Innovative Zahnheilkunde vs. Sachleistung der GKV

Aus diesem Grund sind Sie gemäß Patientenrechtegesetz verpflichtet, auch dem Patienten der GKV die Grenzen der GKV (die Sachleistung) aufzuzeigen und mögliche Alternativen (private Behandlungen) vorzustellen. Allein der Patient entscheidet, welche Behandlung erwünscht. Als Vertragszahnarzt müssen Sie die Leistung der GKV zunächst vordergründig vorstellen und der Patient hat das Recht auf diese zurückzugreifen. Eine Koppelung der Sachleistung mit einer privaten Leistung ist nicht erlaubt, wenn der Patient nicht zustimmt. Erst wenn der Patient nach persönlicher Aufklärung die Sachleistung der GKV nicht wünscht oder Zusatzleistungen wünscht, kann er die privaten alternativen Leistungen in Anspruch nehmen.

Für einen korrekten Vertrag ergibt sich also zunächst diese Abfolge:

1. Aufklärung und Beratung über die Diagnostik, Indikation und den Befund
2. Aufzeigen der Grenzen der GKV, Darstellen der möglichen Alternativen
3. Darstellen der Prognosen der Therapie
4. Darstellen der Folgen der Unterlassung
5. Behandlungsabfolge, Dauer und Ausgang der Therapie
6. Darstellung der Risiken
7. Erläuterung der Kosten
8. Erläuterung der Beteiligung der GKV
9. Entscheidung
10. Ggf. Vertragsfindung für die private alternative Therapie

Ohne Nachweis der entsprechenden Aufklärung und ohne nachfolgenden schriftlichen Vertrag, können Sie private Honorar nicht wirksam durchsetzen.

Vereinbarungen für private Leistungen aus GOZ und GOÄ mit Patienten der GKV bedürfen grundsätzlich der Schriftform:

• Sobald der Versicherte klar erkennbar verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden.
• Der Wunsch des Versicherten sollte schriftlich bestätigen werden.
• Es ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zu treffen.

In vielen Fällen kann eine zusätzliche private Leistung zur Sachleistung der GKV vereinbart werden, ohne dass der Patient die Hauptleistung der GKV verliert. Dies ist immer dann der Fall, sobald eine richtlinienkonforme Behandlung notwendig ist und der Patient weitere Leistungen wünscht, die es nicht im BEMA gibt:

Die Richtlinien des BEMA geben somit eine klare Begrenzung, ab wann Sie eine Sachleistung erbringen dürfen und ab wann nicht.

Entgegen den Richtlinien sind alle Leistungen, die an Zähnen stattfinden die keine gute Prognose aufweisen oder nicht erhaltungswürdig sind, aber auch Reparaturen an insuffizienten Zahnersatz. Weiterhin können z.B. keine vollwertigen Füllungen an Zähnen erbracht werden, die als Verankerung für Zahnersatz (z.B. Brückenanker, Teleskope) oder die überkronungsbedürftig sind. Hier greift nur noch die Aufbaufüllung. Auch eine Endodontie an erhaltungswürdigen Zähnen, die nicht den Richtlinien entsprechen, muss als gesamte private Leistung vereinbart werden. Die Richtlinie sieht hier die Extraktion vor. Ebenso bekommt der Patient der GKV keine Sachleistung mehr, wenn er nicht mitarbeitet oder den Anweisungen nicht Folge leistet. Insbesondere in der PAR – Therapie ist dies eine grundlegende Voraussetzung, dass der Patient eine eigenfinanzierte Vorsorgetherapie durchführen lässt. Die Anleitung zur richtigen Zahn- und Mundhygiene steht Patienten der GKV ab 18 Jahre nicht mehr als Sachleistung zur Verfügung. Dies gilt auch für alle anderen prophylaktisch motivierten Behandlungen, wie z.B. Fluoridierungen oder antibakterielle Konditionierungen.

Die Aufzählung ist beispielhaft und nicht abschließend.

In vielen Fällen stellt sich heraus, dass die erbrachte Behandlung für die GKV unwirtschaftlich war, weil die Richtlinien nicht eingehalten wurden oder die Prognose des Zahnes schlecht war. Wird dies geprüft, sind Regressansprüche der GKV durchaus erfolgreich.

Patienten haben jedoch auch verstärkt immer mehr Wünsche und Vorstellungen. Insbesondere die moderne Zahnmedizin kann mit tollen Innovationen aufwarten. Die IDS wird auch im März wieder zeigen, welche Verfahren für den Patienten eine schonendere Therapie bieten kann. Auch hier schreitet die GKV deutlich ein. Wünsche des Patienten können nur berücksichtigt werden, wenn eine tatsächliche Indikation zur Behandlung vorliegt, d.h. eine Therapie notwendig ist.

Therapien für die Ästhetik oder aufgrund naturheilkundlicher Erkenntnisse gehören definitiv nicht zur Leistung der GKV:

Es ist wichtig, die geplante Therapie daher genau unter die Lupe zu nehmen:

• Liegt eine eindeutige Indikation zur Therapie vor?
• Entspricht die Therapie der jeweiligen Richtlinie?
• Ist diese Therapie in der GKV als Sachleistung enthalten (BEMA)?
• Wenn ja, zu welchen Bedingungen?

In den oben genannten Fällen muss der Patient für die privaten Leistungen einen Vertrag mittels BMV-Z/EKVZ unterschreiben und die geplante private Therapie mit Ihnen separat vereinbaren. Planen Sie hier alle notwendigen Begleitleistungen mit ein, denn was nicht schriftlich vereinbart wurde darf nicht berechnet werden

Private Leistungen haben also folgende Grundlagen, warum sie von der GKV nicht übernommen werden können, Kosten für die Planung können Sie gemäß GOZ 0030/0040 in Ansatz bringen:

Hochwertige Füllungen gehören nicht in die Leistungspflicht der GKV. Die Füllungstherapie kann zwar als Sachleistung erbracht werden, jedoch ist diese Sachleistung deutlich begrenzt. Farbanpassungen, Mehrschichtfüllungen oder die dentinadhäsive Befestigung gehören definitiv nicht zur Leistung der GKV. Die Sachleistung für Füllungen sieht eine einfache plastische Füllung ohne Farboptimierung vor. Im Seitenzahngebiet ist Kunststoff nur bei bestimmten Indikationen das Mittel der Wahl. Füllungen können jedoch als Mehrkostenvereinbarung gegengerechnet werden. Der Patient erhält die Kosten für die Sachleistung erstattet und zahlt nur die Differenz zur hochwertigen Füllung mit folgender Formel: GOZ-BEMA= Eigenanteil des Patienten. Hier greift die oben genannte Aussage, Wünsche können bei Therapiebedarf berücksichtigt werden:

Beispiel: Eine Patientin wünscht den Füllungsaustausch an Zahn 11 aus ästhetischen Gründen: