Tobacco Harm Reduction

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Sylvia Fresmann

Vom Raucher zum Nichtraucher – wer macht mit?

Rauchen oder Nichtrauchen – natürlich ist unser oberstes Ziel, den Patienten zum Rauchstopp zu motivieren und zu begleiten. Aber gelingt das immer? Gibt es nicht ganz viele Raucher, die auch liebgewordene Gewohnheiten wie eine Tasse Kaffee und eine entspannte Zigarette als Entschleunigung des Alltags beschreiben? Ja, es gibt sie und viele möchten gar nicht aufhören zu Rauchen. Neue Strategien und Aufklärung sind gefragt!

Problembeschreibung – Rauchstopp als oberstes Ziel, Schadensminderung als möglicher Etappensieg

Um ein Gespür für die Dimension zu bekommen zuvor einige Zahlen, Daten, Fakten: Erkrankungen und/oder Beeinträchtigungen von Organen und Körperfunktionen sind bei Rauchern vorprogrammiert und haben, je nach Konsumverhalten, in der Regel ein erheblich erhöhtes Erkrankungs- und Sterberisiko. So haben rauchende Frauen ein dreimal höheres Risiko an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken als Nichtraucherinnen.

Neben einer gesteigerten Schlaganfallgefahr besteht für Raucher ein erhöhtes Risiko an Krebs zu erkranken, Herz-Kreislauf-Probleme zu bekommen und sich einer Thrombosegefahr auszusetzen. Angaben der Deutschen Krebsgesellschaft zufolge rauchen 35 Prozent der Männer und 27 Prozent der Frauen in Deutschland. In nüchternen Zahlen ausgedrückt, sind das circa 127.000 Tote/Jahr in der Bundesrepublik. Die wirtschaftlichen Gesamtkosten belaufen sich dabei auf circa 33,6 Mrd. €/Jahr. Übrigens – all diese Fakten kennt jeder Raucher und meint aber, auf ihn persönlich trifft das alles natürlich nicht zu! Oder anders ausgedrückt, jeder hat einen älteren Verwandten in der Familie, der sein Leben lang geraucht hat und nie krank war …es trifft also nur den anderen – ist das so? Natürlich nicht! Also einfach scheint es nicht zu sein … trotz einer Vielzahl von Gegenmaßnahmen wie Gesprächs- und Therapieangeboten, Raucherentwöhnungskursen und Entwicklung von weniger schadstoffhaltigen Alternativen wie E-Zigaretten, Nikotinpflaster oder -Kaugummis, Tabakerhitzer, Kautabakbeutel etc. ist die Ausstiegsquote der Raucher nach einem Jahr enttäuschend gering.

„Ein leidenschaftlicher Raucher, der immer von der Gefahr des Rauchens für die Gesundheit liest, hört in den meisten Fällen auf – zu lesen.“
 Winston Churchill

So ist vielfach unbekannt, dass bei der Verbrennung von Tabak circa 7.000 Substanzen entstehen, von denen etwa 100 als besonders schädlich für den Konsumenten und dessen Umfeld sind. Das Nikotin ist in diesem Zusammenhang verantwortlich für den Suchtfaktor, das schädlichste ist tatsächlich die Verbrennung. Ein möglicher Weg für Raucher, die nicht an einem Rauchstopp interessiert sind und ansonsten weiter rauchen würden, wäre also auf weniger schadstoffhaltige (Achtung: nicht schadstofffreie!) Alternativen wie E-Zigaretten oder Tabakerhitzer umzusteigen, um so die Risiken zu senken. Das könnte ein Weg sein, den Gewohnheitsraucher zu einem schadstoffärmeren Verhalten zu motivieren – das oberste Zeil allerdings bleibt: Der Rauchstopp!

Raucher in der Zahnarztpraxis – Interventionsmöglichkeiten und Widerstände

Rauchende Patienten in der Zahnarztpraxis stellen eine besondere Herausforderung dar. Rauchen führt zu einer verzögerten Wundheilung, eine verminderte Durchblutung erhöht das Risiko für Periimplantitis und Parodontitis und gefährdet insgesamt den Behandlungserfolg. Die neuen S3-Leitlinien zur Behandlung der Parodontitis Stage I – III thematisieren das Rauchen auch und empfehlen eine Intervention zum Nichtrauchen. Häufig haben aber rauchende Patienten kein aus- geprägtes Problembewusstsein, wollen gar nicht mit dem Rauchen aufhören (Genussraucher) oder haben bereits mehrfach erfolglose Versuche hinter sich. Circa 75 Prozent der Raucher wollen gar keinen Rauchstopp oder behaupten, jederzeit damit aufhören zu können. Dies ist ein interdisziplinäres Problem. Unsere Aufgabe in der Praxis ist es, den Patienten zu einem gesunden (Rauchstopp!) oder vielleicht zumindest weniger schädlichen Verhalten (zum Beispiel Umstieg auf andere Alternativen für den Nikotinkonsum) zu bewegen und Wege dorthin aufzuzeigen.

Personelle Voraussetzungen

Das Praxisteam sollte Tabakkonsum in der Regel als Sucht akzeptieren und respektieren. Mitarbeiter*innen, die den Part der Rauchentwöhnung übernehmen, sollten bezüglich der Thematik über entsprechende Kenntnisse verfügen, emphatisch sein und eine gewisse Frustrationstoleranz mitbringen, denn nicht selten kommt es zu Rückschlägen.

… und nicht ganz unwichtig, als Raucher*in fällt es natürlich nicht leicht, jemanden vom Nichtrauchen zu überzeugen.

Gute Gesprächsführung als Schlüssel

Der Sachstand zum Rauchverhalten wird zu Beginn der Sitzung in der Anamnese erhoben. Bei Neupatienten werden die Angaben als „Türöffner“ benutzt, um ins Gespräch mit dem Patienten zu kommen. Bei Bestandspatienten werden vorhandene oder nicht vorhandene Veränderungen der Rauchgewohnheiten thematisiert.

Fachlich kompetent und engagiert werden detaillierte Zusammenhänge zwischen dem Rauchen und Behandlungserfolg, Auswirkungen auf Mund- und Allgemeingesundheit dargestellt. Hilfsmittel und Angebote zur Rauchentwöhnung beziehungsweise Reduktion von Schadstoffen werden vorgestellt. Je nach Zeitaufwand, eventueller Gegenargumentation und Informationsbedarf muss der zeitliche Ansatz berücksichtigt werden. Die Art und Weise der Kommunikation entscheidet dabei über Erfolg oder Misserfolg. Nicht selten sind alle Anstrengungen umsonst oder nur von kurzer Dauer. In Abhängigkeit vom Frustrationsgrad wird dann auch schon mal, in bester Absicht, mit unliebsamen Folgen für den Geldbeutel und vorprogrammierten gesundheitlichen Folgen „gedroht“; mit zweifelhaften Ergebnissen. Die gewünschte und im Sinne der oralen Gesundheit erforderliche Nachhaltigkeit stellt sich viel zu oft nicht ein. Schlimmstenfalls kommt es zum Behandlungsabbruch seitens des Patienten, der dann für die Praxis verloren sein dürfte.

Motivierende Gesprächsführung – Mut zur Veränderung!

Für die zahnmedizinische Prävention und Therapie spielt die Mitarbeit der Patienten eine entscheidende Rolle – genau wie bei der Raucherentwöhnung. Ein besonders interessanter Ansatz, um gewünschte Verhaltensänderungen nicht nur bei rauchenden Patienten zu realisieren, ist die „Motivierende Gesprächsführung“ (Motivational Interviewing MI). Das Konzept wurde ursprünglich 1991 von William Miller und Stephen Rolnick zur Beratung für Menschen mit Suchtproblemen entwickelt. MI ist mittlerweile eine evidenzbasierte Gesprächsintervention, deren Wirksamkeit in verschiedenen Anwendungsfeldern gesundheitsschädlichen Verhaltens nachgewiesen ist.

Wichtigster Grundsatz des MI ist, das Beratungsgespräch als Partnerschaft zwischen Prophylaxefachkraft und Patient zu verstehen. Nur durch Gespräche auf Augenhöhe und echtes Interesse an den Beweggründen lässt sich die Motivation der Patienten steigern. Dabei kommen fünf Regeln zum Einsatz:

  • Offene Fragen stellen,
  • Reflektieren und aktiv Zuhören,
  • selbstmotivierende Aussagen durch die Gesprächsführung hervorrufen und den Patient bestätigen,
  • Zusammenfassen des Gesagten,

die Bereitschaft des Patienten (Change Talk), seine Gewohn- heiten zu ändern, unterstützen. Miteinander verbunden bilden sie das Gerüst der motivierenden Gesprächsführung. Wie kann uns nun diese Gesprächstechnik bei unseren rauchenden Patienten helfen? Nun, MI setzt in der Gesprächsführung nicht auf Konfrontation oder Manipulation, sondern richtet den Blick auf die Möglichkeiten und Informationen, die genutzt werden können, um Gewohnheiten und Verhalten zu ändern. Also wie kann man es schaffen, dass der Patient seine Rauchgewohnheiten ändert, am besten „Knall auf Fall“ aufhört und oder auf alternative, weniger schädliche Produkte umsteigt – also das Risiko für die Gesundheit zunächst mindern.

Ein wesentliches Etappenziel ist erreicht, wenn der Patient sich mit all seinen „Ausflüchten“ und Widersprüchlichkeiten ernst genommen fühlt, wobei es gar nicht selten ist, dass der Patient gar nicht aufhören will zu rauchen und dies auch selbstbewusst äußert.

Strukturen einer Besprechung mit dem Ziel der Rauchentwöhnung unter Einbindung von MI-Elementen und Anamnesedaten

  • Einleitungsfrage „Rauchen Sie eigentlich noch?“ (neutral, ohne Vorwurf)
  • Wenn die Frage verneint wird, situationsbedingt Anerkennung aussprechen, nach Befindlichkeiten, Erfahrungen fragen – Rauchstopp ist das Beste, was wir erreichen können!
  • Wird die Frage bejaht, gezielte Gesprächsführung Richtung „Rauchstopp“
  • Wird ein vollständiger/teilweiser Rauchstopp als Ziel akzeptiert? Was behindert die Verhaltensänderung? Wie können wir unterstützen? Gespräch über mögliche Wege zum Rauchstopp, beziehungsweise zur Schadstoffreduzierung (Information/Beratung über Programme, Arzneimittel, Hilfsmittel aus der Apotheke, Alternativen zum Rauchen wie „Tobacco-Harm-Reduction“, also risikoreduzierte Produkte, mögliche Wege über den Umweg „Harm Reduction“ zum Ziel Rauchstopp)

MI setzt nicht auf Kräfte zehrende und häufig erfolglose „Überredungskünste“, sondern auf die intrinsische Motivation des Patienten, die, im Rahmen der zur Verfügung stehenden Zeit, Schritt für Schritt herausgearbeitet und geschickt verstärkt wird. Der schnelle, kurzfristige Erfolg steht hierbei nicht im Vordergrund, sondern dessen Nachhaltigkeit. MI versteht sich als ein kontinuierlicher Prozess, der vom gesamten Praxisteam als strategisches Mittel und Instrument zur Verhaltensänderung zu verstehen und einzusetzen ist. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass es naturgemäß unterschiedliche Patiententypen mit unterschiedlichen Fähigkeiten und Wissensständen sowie unterschiedlichen Motivationsstörungen gibt. In diesem Zusammenhang stellt sich die grundsätzliche Frage, was den Patienten eigentlich von einem sofortigen Rauchstopp abhält und warum er so große Schwierigkeiten hat, sein Verhalten beziehungsweise seine Gewohnheiten zu verändern.

Unter Nutzung kommunikativer Techniken und Methoden wie aktivem Zuhören, offene Fragestellungen etc. werden mit der motivierenden Gesprächsführung Wissensstände und Ambivalenzen („Ja-aber-Dilemma“) herausgearbeitet. Was will der Patient, welche Erwartungen hat er, was spricht dagegen, welche Vor- und Nachteile sieht beziehungsweise befürchtet er etc. Der Patient wird aktiv mit seinen Gedanken, Wünschen, zwiespältigen Gefühlen usw. in den Prozess einbezogen. Diskrepanzen („Eigentlich-Phänomen“), die in Richtung des gewünschten Rauchstopps gehen, werden im MI individuell verstärkt. Schlüsselfaktor ist, dass der Patient überzeugt und nicht überredet wird. Eine dermaßen strategisch angelegte Gesprächsführung ermöglicht es auch, mit Widerständen und Rückschlägen positiv umzugehen.

Fazit – Schritt für Schritt zum Ziel

Rauchentwöhnung ist auch in der Zahnarztpraxis ein wichtiges Thema. Die Schädlichkeit des Rauchens ist belegt. Verzögerte Wundheilung, Veränderungen der Mundschleimhaut, Begünstigung der Parodontitis und Periimplantitis gefährden den Behandlungserfolg. Der Kenntnisstand hinsichtlich gesundheitsschädlicher Substanzen beim Rauchen durch die Verbrennung von Tabak und der Aufklärung über weniger schadstoffhaltige und daher möglicherweise weniger schädliche Alternativen ist nicht optimal.

Ein sofortiger Rauchstopp ist immer die zu favorisierende Maßnahme. Schadstoffreduzierte Maßnahmen wie der (idealerweise vollständige!) Umstieg auf E-Zigaretten, Tabakerhitzer oder tabakfreie Nikotinbeutel sind nicht risikofrei, aber dem Weiterrauchen auf jeden Fall vorzuziehen. Die Rauchentwöhnung kann hohe Anforderungen an die Geduld und kommunikativen Fähigkeiten der Behandler*innen stellen.

Mit dem „Motivational Interviewing“ (MI) steht ein probates Hilfsmittel zur Verfügung.

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