Versorgung eines stark atrophierten Kieferkamms mit minimal-invasiv gesetzten Implantaten

Ich bin als selbständige Zahnärztin in einer dieser beschriebenen „Allround Praxen“ in Baden-Württemberg tätig und möchte über eine Patientin berichten, die ich während des CITC-Curriculums nach dem Konzept von Prof. Dr. Jean-Pierre Bernard unter Supervision erfolgreich mit Implantaten und festsitzendem Zahnersatz versorgt habe.

Der Fall

Die 59-jährige Patientin war anamnestisch unauffällig und stellte sich in meiner Praxis mit dem Wunsch nach einem festen Zahnersatz im Unterkiefer rechts vor. Der Oberkiefer war bereits mit  einer Totalprothese und festen Brücken versorgt. Im Unterkiefer bestanden ebenfalls feste Brücken und im vierten Quadranten zeigte sich eine Freiendsituation ab Zahn 44 (Abb. 1).

Es wurde ein Behandlungsplan für einen festsitzenden Zahnersatz (zwei Vollkeramikkronen) in der Region 45 und 46 erstellt. Problematisch war der sehr schmale Kieferkamm im vierten Quadranten, deswegen wurde für die Implantation eine horizontale Distraktion mittels MIMI® II-Methode geplant.

“MIMI®-Flapless – minimal-invasive Methodik der Implantation

MIMI®-Flapless I
Bei dieser Methode werden die Implantate direkt durch die Schleimhaut gesetzt (kein Skalpell keine Mukoperiostlappenbildung). Da die Ernährung des Knochens über die Knochenhaut nicht unterbrochen wird, erfolgt eine wesentlich bessere Wundheilung und in der Regel treten keine Schwellungen und Schmerzen auf.
MIMI®-Flapless II
Nach der Zahnentfernung kommt es besonders im Unterkieferseitenzahnbereich oftmals zum Knochenverlust auf der Wangenseite. Dieser wichtige Knochen fehlt dann beim Setzen des Implantates. Bei der MIMI®-Flapless II-Methode (ohne Lappenbildung) wird wie bei MIMI®-Flapless I beschrieben minimalinvasiv operiert. Der Knochen wird von der Kieferkammseite zunächst durch die Schleimhaut mit einer feinen Knochenultraschallsäge geschlitzt und anschließend vom Knochenmark aus vorsichtig auf die benötigte Kieferbreite gedehnt. Dadurch sitzt das Implantat an der prothetisch richtigen Stelle. Auch hier treten in der Regel keine Schwellungen und Schmerzen auf, da die Knochenhaut nicht verletzt und die Versorgung des Knochens nicht unterbrochen wurde.”

Die Operation

Nach der erfolgreichen Vorbehandlung (professionelle Zahnreinigung und Parodontitisbehandlung) wurde der Eingriff Anfang April 2018 durchgeführt. Nach der örtlichen Betäubung mit Ultracain DS und einer kleinen Inzision erfolgte die horizontale Distraktion mit dem Winkelmodulator ohne Bildung von Mukoperiost-Lappen (Abb. 2 bis 4). Im D2-Knochen wurde die Pilotbohrung mit dem gelben Champions Drill durchgeführt und anschließend mit dem weißen Drill weiter aufbereitet. Danach wurde das Implantatlager mit Condensern vorbereitet (Abb. 5 und 6). Durch eine Knochen-Kavitäten-Kontrolle mit einer PA-Sonde wurde während des gesamten Eingriffs mehrmals sichergestellt, dass der Kieferknochen nicht perforiert wurde.

Unter Einhaltung des MIMI®-Insertionsprotokolls wurden zwei Champions (R)Evolution Implantate (regio 45 ø 3,5 mm und Länge 10 mm sowie regio 46 ø 4,0 mm und Länge 10 mm) primärstabil mit circa 45 Ncm inseriert (Abb. 7 und 8) und anschließend mithilfe einer Einzelzahn-Röntgenaufnahme überprüft (Abb. 9).

Beide Implantate wurden leicht subcrestal inseriert. Somit liegt der Shuttle leicht supragingival. Da laterale Scherkräfte und Mikrobewegungen auf die Implantate in der Zeit von Woche 2 bis 8 nach dem Eingriff vermieden werden müssen, darf der Shuttle nicht zu hoch aus der Schleimhaut herausragen.

Bei den erfolgten Nachkontrollen (Abb. 10) war die Patientin völlig beschwerdefrei. Nach zehn Wochen wurde ein Impregumabdruck genommen. Dafür wurden zwei Abdruckpfosten aus Win-PEEK in den Shuttle des Implantats eingesetzt (Abb. 11). Zwei Wochen später wurden zuerst die Abutments mit einer Kraft von 25 Ncm eingeschraubt und die beiden Implantate mit Vollkeramikkronen versorgt (Abb. 12 bis 15).

Fazit

Die vielen Vorteile der minimal-invasiven Implantation werden zunehmend sowohl von Patienten als auch von Zahnärzten erkannt. Für die Patientin war diese minimal-invasive und schnelle Behandlung ein komplikationsarmes Vorgehen. Insertionen von Implantaten selbst in sehr schwierigeren Fällen, in denen in der klassischen Implantologie höchstwahrscheinlich noch Knochenaugmentationen notwendig gewesen wären, sind Dank MIMI® und MIMI® II auch in „normalen“ Zahnarztpraxen sehr gut möglich und können problemlos in den
Praxisalltag integriert werden.

Ich möchte mich an dieser Stelle ganz herzlich bei Dr. Armin Nedjat und Zahnarzt Gerhard Quasigroch für die tolle Unterstützung und Betreuung während des gesamten CITC-Curriculums bedanken. Bei Prof. Dr. Jean-Pierre Bernard vor allem vielen Dank für die Entmystifizierung der Implantologie und seine sympathische Art.

Minimalinvasive Insertion von sieben Implantaten bei einem Hochrisikopatienten

Herr H. wurde von einer Betreuerin als neuer Patient im Herbst 2017 mit dem Rollstuhl in unsere Praxis gefahren. Der 88-Jährige war aufgrund einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz nicht mehr in der Lage zu laufen. Er klagte über starke Schmerzen an Zahn 43. Bis auf diesen war der Unterkiefer zahnlos und mit einer Totalprothese versorgt. Zahn 43 war mit einer Teleskopkrone versehen, devital und auf Zungendruck beweglich. Auf dem Röntgenbild war um den Zahn 43 ein massiver Knochendefekt erkennbar (OPG im Rollstuhl aufgenommen). Dieser Zahn konnte seine Funktion als Stabilisator der Prothese nicht mehr erfüllen. Aufgrund einer Antikoagulantientherapie war eine sofortige Entfernung des Zahnes kontraindiziert. Vor einer Behandlung war also eine Abstimmung mit dem Kardiologen beziehungsweise dem Hausarzt unabdingbar. Für alle Fälle wurde der Ober- und Unterkiefer mittels Alginatabdrücken abgeformt. Mit dem Patienten wurden verschiedene Möglichkeiten einer weiteren prothetischen Versorgung besprochen. Herr H. klagte, dass er schon lange nichts „Festes“ mehr zu sich nehmen könne. Er würde nur weiche Sachen essen, zum Beispiel Wurst. Essen wäre ihm aber sehr wichtig und sozusagen seine Freude im Alltag.

Implantologische Planung

Es wurde deutlich, dass für den Patienten komplexe prothetische Versorgungen, selbst die Anfertigung einer Totalprothese oder gar eine kombinierte festsitzend-herausnehmbare Arbeit fixiert mit mindestens zwei Implantaten, nicht geeignet wären. Die notwendigen Zwischenschritte würden den 88-Jährigen durch seinen beschränkten Aktionsradius schlichtweg überfordern. Er lebt im Rahmen eines betreuten Wohnens allein, leidet an einer koronaren Herzkrankheit (KHK) und ist somit immer auf eine Transporthilfe angewiesen. Die Überlegung war daher, den Patienten mit festsitzendem Zahnersatz auf Basis von Implantaten zu versorgen. Die Behandlung könnte voraussichtlich in zwei Sitzungen erfolgen.

In den nächsten Tagen wurde mit der Vertrauten des Patienten sowohl die formalen als auch finanziellen Punkte der Implantation erörtert. Herrn H. wurde vorgeschlagen, mindestens sechs Implantate im Unterkiefer einzubringen und möglichst sofort ein festsitzendes Provisorium einzugliedern – natürlich erst nach Konsultation mit dem Hausarzt. In diesem Fall bevorzugten wir einteilige Implantate (Champions Implants), weil diese „flapless“ eingebracht werden können und somit keine Schnitte in die Gingiva, Nähte usw. wie bei anderen zweiteiligen Implantatsystemen nötig sein würden. Herr H. war mit diesem Vorschlag einverstanden. Die Entfernung des Zahnes 43 wurde für den eventuellen Fall einer Implantation vorgesehen. Diese wurde für die darauf folgende Woche vorgemerkt.

Es erfolgten mehrmalige, sehr ausführliche Rücksprachen mit dem zunächst skeptischen Hausarzt, der genaue Informationen zum geplanten Implantationsablauf forderte. Nachdem auch Herr H. gegenüber dem Hausarzt seinen ausdrücklichen Wunsch für die geplante Behandlung zum Ausdruck brachte, gab der Hausarzt sein Einverständnis und modifizierte dafür die Antikoagulantientherapie.

Behandlung

Eine knappe Woche nach der Erstvorstellung wurde der Patient an einem Dienstag gegen 11 Uhr in die Praxis gebracht. Wegen der KHK erfolgten Injektionen ohne Adrenalinzusatz (Ultracain D). Der Zahn 43 wurde zunächst extrahiert und die Wunde mit einer Naht versorgt.

Es wurden insgesamt sieben einteilige Implantate (Champions Implants) zügig eingebracht, da die zur Verfügung stehende Zeit schon wegen der Anästhesie ohne Zusatz knapp bemessen war. Zu diesem Zweck war eine Bohrschablone gefertigt worden. Die Implantatbohrung erfolgte mit maximal 100 U/min und NaCL-Lösung – „flapless“.

Für die Implantate (Durchmesser: 3,5 mm, Länge: 10 mm) wurde unterdimensioniert bis zum Bohrdurchmesser ø 2,8 mm aufbereitet. Das OPG und die palpatorische Untersuchung hatten eindeutig ergeben, dass für diese Implantate sowohl horizontal als auch vertikal ausreichend Platz bestehen würde.

Die Implantate konnten alle primärstabil zwischen 40 Ncm und 60 Ncm eingedreht werden. Vor der endgültigen Tiefenpositionierung erfolgte eine nochmalige OPG-Kontrolle. Danach wurde ein Einphasen-Abdruck (Impregum) mit individuellem Löffel über die Implantatpfosten angefertigt. Die Bisshöhe wurde  von der alten Unterkiefer-Prothese übernommen und mittels Kunststoff-Jig fixiert. Danach wurde in ein Tiefziehduplikat der Unterkiefer-Prothese mit Provisorienkunststoff (Protemp) aufgefüllt, über die Implantate gestülpt und zu Beginn des Aushärtens abgenommen und ausgearbeitet.

Die Behandlung war gegen 13:20 Uhr beendet. Herr H. hatte also innerhalb von circa zwei Stunden einen festsitzenden, wenn auch provisorischen Zahnersatz erhalten. Die Behandlung war ohne Zwischenfall verlaufen. Dazu trug sicher auch der unbedingte Wille des Patienten zum Behandlungserfolg bei. Am darauffolgenden Freitag erhielt Herr H. das im Fremdlabor gefertigte Langzeitprovisorium. Beschwerden hatte der Patient so gut wie keine.

Fazit

Es ist klar, dass nicht das Einbringen der Implantate das Bemerkenswerte an diesem Patientenfall darstellt, sondern dass es gelang, einem schwerkranken Patienten rasch eine überzeugende und nachhaltige ZE-Versorgung zu bieten. Diese Lösung bietet Herrn H. ein Stück mehr Selbstständigkeit und hilft nicht zuletzt, seinen gesundheitlichen Zustand zu stabilisieren, indem er sich in Zukunft ausgewogener ernähren kann. Zur Art der Implantation und dem entsprechenden ZE liegen der Praxis und auch allgemein, ausreichende Erfahrungswerte vor, so dass man einen sehr sicheren Langzeiterfolg erwarten kann.

Am 5. Februar 2018 erfolgte beim Patienten ein Impregum- Abdruck mit individuellem Löffel über die vorhandenen Implantate einschließlich erneuter Bissnahme. Am 1. März 2018 wurden die Implantate im Mund nach Maßgabe des Labors mittels Kunststoffkäppchen parallel geschliffen und die endgültige Versorgung, eine Metall- (= NEM) Keramikbrücke definitiv eingegliedert. Der Patient ist bis heute völlig beschwerdefrei und sehr zufrieden.

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