Kinderzahnheilkunde: Quo vadis?

Das primäre Ziel der Kinderzahnheilkunde ist eine hohe Lebensqualität durch langfristige ¹ Mundgesundheit und ein positives Vertrauensverhältnis zum Zahnarzt. Die größten Herausforderungen ergeben sich aus der aktuellen oral-epidemiologischen Literatur. Trotz der großen Erfolge bei der Kariesprävention im bleibenden Gebiss bei 12-Jährigen in Deutschland weisen bereits 10 bis 17 Prozent der Dreijährigen Karies auf Defektniveau, also Frühkindliche Karies (ECC, Abb. 1) auf und dies im Schnitt mit drei bis vier betroffenen Zähnen. ¹ Fast die Hälfte aller Kinder erkrankt bis zur Einschulung an Milchzahnkaries, von der ein Großteil (ebenfalls circa die Hälfte) nicht restaurativ versorgt wird. ¹ Daraus folgt, dass Karies im Milchgebiss hierzulande (immer noch) ein wesentliches Problem darstellt.

Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation

Neben der Karies gewinnt die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH, Abb. 2) immer mehr an Bedeutung für die Kinderzahnheilkunde. Die MIH ist ein scheinbar immer häufiger vor- kommendes Phänomen und tritt in Deutschland bei Zwölfjährigen (DMS V) mit einer Prävalenz (mindestens ein MIH-Zahn vorhanden) von 28,7 Prozent auf, wobei klinische relevantere Formen der MIH beziehungsweise deren Therapiefolgen (nur) bei 5,4 Prozent der untersuchten festgestellt wurde. ² Andere Studien der vergangenen Jahre ergaben, dass etwa 10 Prozent der Sechs- bis Neunjährigen betroffen waren ^{3, 4} beziehungsweise dass circa 24 Prozent mindestens einen MIH-Zahn aufwiesen. ⁵ Die Versorgung dieser Zähne könnte damit zunächst sogar wichtiger werden als die Kariestherapie an bleibenden Zähnen bei Kindern in der Wechselgebissphase.

Lösungen der Kinderzahnheilkunde

Die aktuelle epidemiologische Literatur verweist auf die (frühkindliche) Karies als ein Hauptproblem der (Kinder-) Zahnheilkunde ¹, was nicht verwundert, da die präventiven Leistungen im GKV-System bislang ungenügend (zweieinhalb bis fünf Jahre) bis nicht existent (sechs Monate bis zwei Jahre) waren, aber ab Juli 2019 eine erfreuliche Änderung erfährt: Zwischen sechs und 33 Monaten stehen dann drei Frühuntersuchungen und Lokalfluoridierungen in der Zahnarztpraxis zur Verfügung. Die Kinderzahnpaste stellt mit ihrem reduzierten Fluoridgehalt von zurzeit 500 ppm einen weniger wirksamen Kariesschutz dar ⁶ und auch die gruppenprophylaktischen Maßnahmen bei Kleinkindern sind weniger etabliert, das heißt, hier sind noch Potentiale zur Verbesserung vorhanden.

Auf der restaurativen Seite ist die praktische Ausbildung von Zahnärzten an den deutschen Universitäten ungenügend ⁷, so dass der Therapiebedarf bei den kleinen Kindern (insbesondere im Kita-Alter) mit vielen kariösen Defekten an den Milchzähnen und häufig auftretender pulpaler Beteiligung bei meist vorliegender eingeschränkter Kooperationsfähigkeit für invasive Zahnbehandlungen nur mäßig abgearbeitet wird. Das spiegelt sich wiederum in sehr niedrigen Sanierungsraten wider. ¹ Im Folgenden soll daher ein kurzer Einblick über klassische und innovative Behandlungsmethoden in der Kinderzahnheilkunde gegeben werden, die dazu beitragen könnten, diesen Umstand zu verbessern.

Klassisches Therapiespektrum

Die klassische Behandlungsmöglichkeit bei Milchzahnkaries umfasst die restaurative Versorgung mit einer Kompomerfüllung oder vorzugsweise auch Stahlkrone nach vorheriger „vollständiger“ Kariesexkavation. Bei tiefen kariösen Läsionen an Milchmolaren ist eine Pulpabeteiligung nicht unwahrscheinlich, weswegen aufgrund der deutlich besseren Prognose eine Pulpotomie (Vitalamputation), also die Entfernung der Kronenpulpa, meist indiziert ist. Nur die anschließende Stahlkronenversorgung (Abb. 3) bietet hier bislang ausreichend evidenzbasierte Langzeiterfolgsraten. ⁸ Die konventionelle Applikationstechnik für Stahlkronen erfordert eine approximale und okklusale Reduktion der Zahnhartsubstanz und damit auch meist eine Lokalanästhesie.

Die Kronenpräparation am Milchzahn unterscheidet sich dezidiert von den Regeln für Kronen an permanenten Zähnen: Die Stahlkrone hält durch das Einschnappen über den bukkalen Schmelzwulst. Nach einer minimalen okklusalen Reduktion um circa 1 bis 1,5 mm werden die Approximalflächen als Scheiben­ schliff reduziert. Final werden alle Ecken und Kanten abgerundet, um die Anpassung der Krone zu erleichtern. Die richtige Krone wird anhand der mesio­distalen Distanz ausgewählt und mit einem dünnfließenden Glasionomerzement zementiert. Alternativ besteht bei tiefkariösen Zähnen mit (wahrscheinlicher) pulpaler Symptomatik auch die Möglichkeit der  Extraktion, die aber meist ein sofortiges Lückenmanagement erfordert. Ein sechsmonatiges Zuwarten bis die Lückeneinengung im Wesentlichen abgeschlossen ist, ist nicht zielführend. Insbe­sondere bei frühzeitiger Entfernung von zweiten Milchmolaren vor Durchbruch des ersten permanenten Molaren sollte zwin­gend über einen festsitzenden Lückenhalter mit „distalshoe“ (Abb.4) nachgedacht werden.

Innovative Therapieoptionen

Inaktivierung von Karies

Karies-­ und Pulpamanagement haben sich in den vergange­nen Jahrzehnten insbesondere im Milchgebiss gewandelt: So werden aufgrund neuer Erkenntnisse immer mehr biologisch basierte Therapieoptionen bevorzugt. Die sogenannte „vollstän­dige Kariesentfernung“ wird gerade bei pulpanahen Läsionen häufiger in Frage gestellt. Die Kariesinaktivierung bietet einen biologischen, ursächlichen Ansatz: Bei offenen, kariösen Defek­ten ohne irreversible, pulpale Schädigung kann sie zum Beispiel bei jüngeren Angstpatienten als non­invasive Kariestherapie ohne Bohrer ⁹, Zange oder gar Narkose dienen. ¹⁰ Dabei sind regelmäßige Mundhygienemaßnahmen und eine risikogerechte Zufuhr an Fluoriden essentielle Bausteine der Therapie.

Kariesinaktivierung mit Silber-Diamin-Fluorid (SDF)

Neben der Kariesinaktivierung über das tägliche Zähneputzen ist auch eine Kariesinaktivierung über die Applikation von Silber­fluorid (SF)/Silber­-Diamin­-Fluorid (SDF) möglich. In den letzten Jahren erregte insbesondere SDF unter den fluoridhaltigen Substanzen bei Forschern und Zahnärzten große Aufmerksam­keit. Die Fähigkeit von SDF, die Kariesprogredienz zu inhibieren und gleichzeitig die Bildung neuer Karies zu verhindern, unter­scheidet diese Substanz von anderen Kariespräventionsstoffen wie Natriumfluorid (5 Prozent). ¹¹ Die SDF­-Lösung besteht aus Diaminsilberionen und Fluoridionen, welche den Deminerali­sierungsprozess und den Abbau von Dentinkollagen verhindern und zusätzlich die Remineralisierung von kariösem deminera­lisiertem Schmelz und Dentin fördern. ¹² SDF besitzt zudem antibakterielle Eigenschaften, die innerhalb der bakteriellen Mikroflora ihre Wirkung entfaltet. ¹³ Ein kürzlich durchgeführtes systematisches Review ergab, dass SDF das Wachstum kario­gener Bakterien hemmt. ¹⁴

Wissenschaftlich wurde eindeutig belegt, dass kavitierte koronale kariöse Läsionen durch die halbjährliche Applikation von 38 Prozent SDF-Lösung im Vergleich zur Anwendung von 5 Prozent NaF-Lack besser inaktiviert werden. Insgesamt wurden mehr als zehn randomisierte klinische Studien veröffentlicht, ^{15, 16} in welchen die Effektivität von SDF analysiert wurde. Des Weiteren wurden die Pharmakokinetik ¹⁷ und die Reaktion der Gingiva bei der Anwendung von SDF untersucht. ¹⁸ Zusammenfassend heißt das, dass im Rahmen dieser Studien nicht nur die Effektivität von SDF verifiziert, sondern auch keine signifikanten Nebenwirkungen bei der Anwendung dieses Produktes aufgetreten sind.

Im Jahr 2014 wurde SDF von der „US Food and Drug Administration“ zur Kariesinaktivierung und Behandlung von Zahnüberempfindlichkeit zugelassen. ¹⁹ In Deutschland wird SDF allerdings bis jetzt hauptsächlich als Desensibilisierungsmittel bei überempfindlichen Zähnen angewandt (Riva-Star^®). Dank diesem biologisch geprägtem Ansatz zur Behandlung kariöser Milchzähne ist es möglich, dentinspezifische kariöse Läsionen ohne Kariesexkavation zu inaktivieren. Auf diese Weise kann sowohl die Inaktivierung als auch die Remineralisierung kavitierter kariöser Läsionen erreicht werden, auch wenn die nötige Mitarbeit von Eltern und Kindern beim häuslichen Zähneputzen nicht gewährleistet wird und/oder die Kooperation für eine konventionelle restaurative Therapie auf dem Zahnarztstuhl (aufgrund von zu geringem Alter oder Angst) ungenügend ist.

Selektive Kariesentfernung

Der Begriff der Kariesentfernung ist etwas irreführend, weil nur kariös verändertes Dentin entfernt werden kann, während der kariöse Prozess des chronischen Mineralverlustes aus Zahnhartsubstanzen davon unberührt bleibt. Auch wenn diese Unterscheidung eher semantisch erscheint, sind die Folgen für Kariesprävention und -therapie revolutionär: Die Entfernung kariös veränderter Zahnhartsubstanz dient primär dazu, den Zahn für die spätere Versorgung durch beispielsweise eine Füllung vorzubereiten, damit diese langfristig hält und stellt primär keine ursächliche Kariestherapie dar. ^{20, 21} Im Rahmen verschiedener Studien mit einem hohen Evidenzgrad konnte bereits gezeigt werden, dass durch eine schrittweise, selektive beziehungsweise sogar gar keine Kariesentfernung (vgl. zuvor beschriebene Hall-Technik) von kariös infiziertem Zahnhartgewebe im Vergleich zur sogenannten konventionellen, kompletten Kariesexkavation signifikant mehr Zähne vital erhalten werden konnten. ²² So hat sich bislang der Terminus „selective removal of carious tissue“, also die selektive Entfernung von kariösem Gewebe, auch als zeitgemäßer Therapieansatz insbesondere bei profunder Karies durchsetzen können. ^{20, 21}

Hall-Technik

Die sogenannte „Hall-Technik“ ist eine innovative, minimal- invasive Methode zur Behandlung kariöser Milchmolaren, mit folgenden Hauptmerkmalen:

• Platzierung einer Stahlkrone mit Glasionomerzement ohne jegliche Kariesentfernung
• kein Bedarf weder an Lokalanästhesie, Kariesexkavation noch Zahnpräparation

Die Erfolgsraten von über 90 Prozent liegen äquivalent zu konventionellen Stahlkronen und deutlich über denen der Füllungstherapie mit circa 50 bis 80 Prozent. ^{9, 23} Der herausragende Erfolg der „Hall-Technik“ basiert auf der vollständigen Bedeckung des Zahnes, die eine prophylaktische „Versiegelung“ der restlichen Zahnhartsubstanz darstellt. Im Gegensatz zur Füllungstherapie funktioniert die Hall-Technik dadurch auch bei Kindern mit hohem Kariesrisiko beziehungsweise hoher Kariesaktivität, da das Risiko von „Sekundärkaries“ dadurch ausgeschaltet wird. Auch bei mäßig kooperativen Kindern oder Kindern mit Angst vor Bohrern und Spritzen ist diese Technik in der Regel gut durchführbar. *

Biomimetische Remineralisation mittels Peptid

Einen neuartigen Ansatz zur Behandlung initialer kariöser Läsionen bietet die biomimetische Mineralisation mittels selbststrukturierender Peptide (Curodont™ Repair).  Insbesondere bei bleibenden Molaren im Durchbruch sind durch die Schleimhautkapuze und Schwierigkeiten bei der Trockenlegung suffiziente Versiegelungen mit Kompositen kaum oder nur sehr schwer möglich. Deshalb kann zum Beispiel Curodont™ Repair genau auf diesen Risikoflächen appliziert werden, um die Remineralisation durch Einlagerung von Fluoriden zu unterstützen und so den kariösen Prozess besser zu inaktivieren (Abb. 8). ²⁴ In einer aktuellen klinischen randomisierten und kontrollierten Studie ²⁵ mit dem Peptid 11-4 wurde gezeigt, dass diese non- invasive Maßnahme (Peptid 11-4 + Fluoridlack) bessere Remineralisation beziehungsweise Inaktivierung der initialkariösen Läsionen bewirkt als ein hochkonzentrierter Fluoridlack alleine.

Neuere Kariesdiagnostiksysteme

Doch nicht nur in der Therapie von Karies hat sich etwas getan, auch in der Kariesdiagnostik: Seit einigen Jahren sind mehrere neue technikbasierte Kariesdiagnostiksysteme auf dem Markt erhältlich wie zum Beispiel DIFOTI und QLF™. Sie haben das Ziel objektivierbare Ergebnisse in der Kariesdiagnose zu liefern. Diese bieten interessante und innovative Ansätze, sind jedoch bislang vornehmlich für wissenschaftliche Zwecke geeignet, da oft ein erhöhter Zeitbedarf zur Kariesdiagnose nötig ist und die Geräte zum Teil vergleichsweise kostenintensiv sind.

DIFOTI

Bei DIFOTI (Digital Imaging Fiber Optic Transillumination) kann zusätzlich zur FOTI der Befund durch eine eingebaute Digitalkamera aufgezeichnet werden. Bei der Anwendung einer DIAGNOcam (KaVo Dental GmbH, Biberach, Abb. 9a) werden die lichtoptischen Eigenschaften des Zahnes genutzt (Abb. 9b). Dadurch können für den Approximalraum kariöse Läsionen bereits in frühen Stadien (also bei Schmelzkaries) detektiert und die Entwicklung der Läsionen im Laufe der Zeit verglichen werden. Dieser Vorteil entsteht dadurch, dass die Untersuchung als Bild gespeichert werden kann (Abb. 9c). Aufgrund der sinkenden Karieslast könnte dies vor allem für Jugendliche und junge Erwachsene mit geringer Karieserfahrung wichtig sein, da hier frühe Approximalkaries klinisch, aber mitunter auch im Röntgenbild schnell übersehen werden kann. Für Milchzähne ist dieses Diagnostiksystem in der klinischen Erfahrung jedoch nicht so valide wie bei bleibenden Zähnen.

Kariesdiagnose mittels Fotoprotein

Ein weiteres neuartiges Produkt mit dem Namen CALCiViS® (Caries Activity and Demineralisation Imaging System) nutzt ein spezifisches Fotoprotein, das bei Anwesenheit von freiem Calcium, welches bei aktiven kariösen Läsionen vorliegt, blaues Licht proportional zum freien Calcium abgibt. Dieses wird dann über die integrierte Kamera für den Untersucher visualisiert. ²⁶ Die Übereinstimmung mit der klinischen Beurteilung sei bei bleibenden Zähnen jedoch besser als bei Milchzähnen. ²⁷

Managementoption bei mäßig kooperativen oder ängstlichen Kindern: Lachgassedierung

In Deutschland haben nicht weniger als 10 bis 30 Prozent der Kinder und Erwachsenen eine Form von Angst vor dem Zahnarzt ² und die Behandlung dieser Patienten ist oft äußerst anspruchsvoll. Bei Angst und nicht ausreichender Kooperation werden daher insbesondere für Kinder unter zwölf Jahren nicht selten Zahnbehandlungen in Narkose durchgeführt. Dabei könnte für einen Teil dieser Patienten eine Lachgassedierung vollkommen ausreichend sein (Abb. 10).

Die Lachgassedierung stellt eine ausgesprochen sichere Technik für mäßig kooperative Kinder (ab circa fünf Jahren) und ängstliche Patienten sowie für Patienten mit Würgereiz dar und wird mittlerweile auch in Deutschland durch eine gemeinsame wissenschaftliche Stellungnahme von Anästhesisten und Zahnärzten befürwortet. Die Lachgassedierung ermöglicht über die schnelle Anpassung der Sedierungstiefe und die Titrierbarkeit des Gases eine ausgesprochen gut kontrollierbare Anwendung und daher sehr geringe Nebenwirkungsraten. Behandler sollten eine fundierte Ausbildung absolviert haben und im klinischen Alltag die richtigen Patienten für die inhalative Sedierung mit Lachgas selektieren (Indikationen). Während der Lachgassedierung ist eine pas- sende Nasenmaske essentiell und eine Überwachung mit Pulsoximeter zu empfehlen. Die Sedierung mit Lachgas ist trotz Erfolgsquoten von circa 90 Prozent ^{28, 29} kein Allheilmittel, sondern setzt einen professionellen Einsatz von Techniken der Verhaltensformung, hypnotischen Techniken und natürlich auch der Lokalanästhesie voraus. Dann kann sie aber das Therapiespektrum in der Zahnarztpraxis sinnvoll erweitern und die Anzahl an Narkosebehandlungen nicht nur bei Kindern reduzieren.

Professionalisierung durch Masterstudiengang

Der vorliegende Beitrag belegt, dass Kinderzahnheilkunde auch in Deutschland inzwischen ein etabliertes Fach wie beispielsweise die Kieferorthopädie oder die Oralchirurgie darstellt und für die komplexen Techniken eine profunde Ausbildung nötig ist. Neben Curricula bieten zum Beispiel Masterstudiengänge wie in Greifswald die Möglichkeit, den nötigen Grad der  Professionalisierung  systematisch zu erwerben. Dies beinhaltet Kenntnisse in Entwicklungspsychologie und Verhaltensformung, epidemiologischen Trends, verschiedenen Versorgungsformen und deren wissenschaftliche Evidenz, aber auch Management und nachhaltige Umsetzung in der Praxis. ** Damit können auch die aktuellen und zukünftigen Herausforderungen der Kinderzahnheilkunde bewältigt werden.

1 – 29 Das Literaturverzeichnis finden Sie als Download im Beitrag.

* Nähere Informationen zum praktischen Vorgehen sind frei verfügbar unter: www.tinyurl.com/y9t633ey

** nähere Informationen zum Masterstudiengang Kinderzahnheilkunde unter: www.dental.uni-greifswald.de/master_kinder