Individuelle Abutments

Dr. med. dent. Tom Verhofstadt
Dr. med. dent. Tom Verhofstadt

„State of the Art“, Teil 1 und 2

Das Problem bestand bereits vor über 20 Jahren. Bei bestimmten Implantatpositionen war es nicht immer möglich, eine Krone auf ein rotationssymmetrisches Abutment zu setzen. Außerdem waren diese hergestellten Abutments manchmal einfach zu kurz für eine relativ niedrige Implantatposition, sodass die Krone oder Brücke keine stabile Verankerung boten. Aufgrund dieser Unzulänglichkeiten wurden die ersten individuell gestaltbaren Abutments auf den Markt gebracht. Dadurch war es möglich, von jeder Implantatposition aus ein individuelles Durchbruchs- bzw. Austrittsprofil aus der Gingiva zu formen und die Höhe des Abutments individuell anzupassen.

Teil 2

Ästhetik

Wie ist der Zusammenhang zwischen Abutmentform und roter Ästhetik? Es gibt zwei Dimensionen der roten Ästhetik. Konkave und konvexe Weichgewebebereiche wechseln sich mit der Papillenausformungen ab und sorgen dadurch für ein lebendiges Gesamtbild.

Die Rezession wird letztendlich durch die Implantatposition und die Form des Abutments und der Krone bestimmt. Je weiter das Implantat bukkal liegt oder schiebt, desto dünner wird der Morphotyp und desto mehr Rezessionen treten auf. Je mehr das Implantat nach lingual oder palatinal positioniert wurde, desto dicker ist das Zahnfleisch und desto weniger Rezessionen beobachten wir.

Die Papille entwickelt sich nur, wenn der dreidimensionale Zwischenraum die Natur kopiert. Mindestens genauso wichtig ist daher auch die adäquate Gestaltung des Emergenzprofils im Approximalbereich, was viel besser mit individuellen Abutments funktioniert als mit den Standartabutments.

Nach der Tarnow-Studie wird sich zwischen dem Implantat und den Nachbarzähnen wieder eine Papille bilden, sofern der Abstand zwischen dem Kontaktpunkt und dem Alveolarknochen, der am Nachbarzahn verbleibt, nicht mehr als 5 mm beträgt.

Dies ist teilweise richtig, in der Praxis ist es aber sicher nicht so, dass die Papille nur deswegen erscheint, weil die empfohlenen 5 mm Knochen zum Kontaktpunkt vorhanden sind.

Individuelle Gingivaformer

Das individuelle „Atlantis Healing Abutment“ von Dentsply Sirona (www.atlantisweborder.com) ermöglicht ein patientenindividuelles Weichgewebemanagement in einem ein- oder zweizeitigen Verfahren. Das Verfahren ermöglicht es, die rote Ästhetik der Schleimhaut vom ersten Moment an zu modellieren. (Tab. 2: Eingabe von Daten im Atlantis-WebOrder, siehe Anhang)

Methode

Eine erste Methode ist die Verwendung des Atlantis Healing-Abutments für das Weichgewebsmanagement während der Einheilphase, nachdem das Implantat freigelegt wurde. Hier besteht die Möglichkeit einer Verdickung der Schleimhaut. Da viele Zahnärzte nicht selbst implantieren und ihre Patienten in der Regel nach der Implantation mit Standard-Gingivaformern wiedersehen, wird die Situation meist drei Wochen später gescannt, um das Weichgewebe mit den Atlantis Healing Abutments zu verwalten.

Eine zweite Methode ist die Versorgung mit den individuellen Gingivaformern über das Atlantis-WebOrder, oder mit einem intraoralen Scan vor der Implantation. Der Konstruktionsvorschlag wird über das Atlantis-WebOrder angepasst und in Auftrag gegeben. Individuelle Gingivaformer sind sowohl für zementierte als auch für verschraubte Implantatprothetik erhältlich. Dieser „Crown-Down”-Ansatz unterstützt die Weichgewebeheilung für die endgültige vollanatomische Versorgung.

Unabhängig vom verwendeten Implantatsystem hat die Atlantis-WebOrder 132 Implantatverbindungen im Portfolio. Die Abmessungen des Gingivaformers sind im Programm mit einer Gingivahöhe von 3,0 mm und einem vollanatomischen Durchmesser voreingestellt, basierend auf dem natürlichen Austrittsprofil der endgültigen Restauration. Diese Einstellungen können individuell auf die vom Labor oder Zahntechniker bevorzugten Maße angepasst werden, und es kann ein Gingivaformer aus Titan oder Gold bestellt werden.

Die Abformung der Implantatposition kann konventionell mit Abformmaterial oder mit einem Intraoralscanner vorgenommen werden. Wenn sich das Zahnfleisch wie erwartet entwickelt, kann eine zweite Abformung entfallen und das endgültige Abutment basiert auf dem provisorischen Design. Das spart Behandlungszeit und ermöglicht es, den hohen ästhetischen Ansprüchen der Patienten gerecht zu werden. Wenn sich der Verlauf der Schleimhaut verändert hat oder andere Anpassungen erforderlich sind, kann die Situation mit dem Gingivaformer intraoral gescannt an das ursprüngliche Design angepasst und bei Bedarf korrigiert werden.

Was sind die Vorteile von individuellen Abutments?

CAD CAM-Abutments berücksichtigen die biologischen, biomechanischen und anatomischen Parameter der Mundhöhle und der Zahnsituation. Das Weichgewebe findet die idealen Bedingungen für die Apposition und die Papille kann in den Interdentalraum hineinwachsen.

Individuell gefräste Abutments können bereits im Rahmen der Rückwärtsplanung an die spätere Geometrie der Suprakonstruktion angepasst werden. Die individuelle Ausrichtung der Implantat-Abutment-Angulation und des Abutmentdesigns, das weitgehend der anatomischen Kronenpräparation in mesio-distaler und oro-vestibulärer Richtung entspricht, bietet eine optimale biomechanische Abstützung für die spätere prothetische Versorgung. Aber auch im Bereich der Durchdringung des Weichgewebes kann das Zahnfleisch dank des individuellen Abutmentdesigns hervorragend geformt und gestützt werden.

Individuelle Abutments sind heute ein Muss für jede Praxis. Der Übergang vom runden Implantat zur ovalen Krone kann mit individuellen Abutments perfekt gestaltet werden. Die Form und das Austrittsprofil richten sich nach der Anatomie des Zahns. Je nach Gingivaversorgung kann eine konvexe Abutmentform verwendet werden, um das Weichgewebe zu erweitern und so die Ausbildung der interimplantären Strukturen zu erhöhen8. (Tab. 3: Atlantis-Aufträge werden webbasiert eingegeben, einschließlich des Emergenzprofils, der anatomischen Form, des Materials und der Präparationsgrenzen (www.atlantisweborder.com, siehe Anhang).

Standardabutments hingegen sind rund und sollten eine ovale Krone tragen. Schließlich muss die Krone die Volumendifferenz überbrücken, was zu tiefen Unterschnitten führt, an denen Zementreste haften können und damit zu einem erhöhten Risiko einer Periimplantitis.

Natürlich sind auch verschraubte Konstruktionen möglich, bei denen keine intraorale Verklebung stattfindet. Das Problem ist, dass der Alveolarkamm nicht immer gerade ist, sodass die Implantatpositionen oft Kompromisse darstellen. Aufgrund der Platzverhältnisse kann ein Implantat teilweise subkrestal und teilweise suprakrestal liegen. Manchmal muss man auch Knochen wegfräsen. Bei Implantatbefestigungen, die nicht axial und außerhalb der Okklusion liegen, kann der Schraubenkanal außerhalb der Zahnkontur liegen. Ästhetische Ergebnisse lassen sich viel einfacher mit individuellen Abutments erzielen.

Individuelle Abutments tragen durch ihr anatomisches Austrittsprofil und die Lage der Präparationskante zu einem guten Weichgewebsverschluss und damit vor allem zu einem reizfreien Zahnfleisch bei. Ein weiterer Vorteil ist die reproduzierbare Oberflächenqualität der Abutments, die durch die standardisierten Fertigungsprozesse erreicht wird. So ist keine weitere Bearbeitung erforderlich, die sonst möglicherweise zu einer Reduzierung der Oberflächenqualität führen würde. Auch wenn die heute verwendeten Abutmentoberflächen die Bildung von Biofilmen nicht per se verhindern können, so führen die oben genannten Faktoren zu einem durchstich- und reizfreien Zahnfleischsiegel, der gegebenenfalls auch die Ablagerung von Biofilmen in subgingivalen Bereichen erschwert und damit die Entstehung einer Periimplantitis verhindern kann.

Wer sich für eine zementierte Implantatbehandlung entscheidet, muss das Risiko einer Periimplantitis und vorhandenen Zementresten tief im Sulkus in Kauf nehmen. Der Präparationsrand ist bei individuellen Abutments vorgegeben. Das Abutment kann so gestaltet werden, dass der Rand einen Millimeter subgingival dem Zahnfleischverlauf folgt. Das bedeutet, dass der austretende Zement leichter entfernt werden kann, wenn die Krone zementiert wird. Bei Standardabutments sind die Ränder nicht überall gleich tief, insbesondere interproximal ist es manchmal schwierig, alle Zementreste zu entfernen.

CAD CAM-Abutments bieten große Designfreiheit: Unabhängig von der Implantatachse haben die Abutments immer die optimale prothetische Achse. Dadurch ist es möglich, anatomische Abweichungen zu kompensieren10.

Klinische Vorteile in wissenschaftlichen Studien

Bei den rasant fortschreitenden Entwicklungen der letzten Jahre ist die Datenlage in der wissenschaftlichen Literatur bezüglich vergleichender Studien zwischen individuellen und präfabrizierten Abutments derzeit noch relativ dürftig.

Viele der genannten Parameter bestimmen das funktionelle und ästhetische Ergebnis langfristig. Grundsätzlich muss aber gesagt werden, dass der langfristige ästhetische Erfolg von CAD CAM-Abutments immer vom Gesamterfolg der Implantatversorgung, also dem langfristigen Erhalt des marginalen Knochens, abhängt. Dabei spielt die Qualität des Implantatsystems eine große Rolle. Eine gesunde und gut ausgebildete Schleimhaut ist der beste Schutz der gesamten implantologischen Versorgung vor bakterieller Invasion.

Aktuelle Methoden zur Modellierung des Emergenzprofils beinhalten die Verwendung von individuell angefertigten Gingivaformern am Behandlungsstuhl unter Verwendung von Komposit oder die Herstellung eines laborgefertigten Gingivaformers beziehungsweise einer provisorischen Krone im Atlantis-Fräszentrum21. Nach der Einheilung wird das entwickelte Emergenzprofil ins Labor übertragen und dupliziert oder alternativ eine digitale Abformung des Weichgewebes mit einem intraoralen Scan erstellt. Dies ermöglicht die Herstellung eines Weichgewebemodells, welches das entwickelte Emergenzprofil nachbildet. Das Labor kann dann Kronen anfertigen, die dieses natürliche Zahndurchtrittsprofil nachahmen.

Effizienz

Ein Standardtitanabutment kostet derzeit je nach Hersteller zwischen 50 und 120 Euro. Ein Standardzirkonoxidabutment kostet zwischen 120 und 260 Euro. Günstige Titanbasen kosten circa 50 Euro. Allerdings muss der Zahntechniker dann noch Anpassungen vornehmen, das heißt fräsen und schleifen. Ausgehend von einer Zahntechnikerarbeitsstunde von 80 Euro und 30 Minuten Arbeitszeit betragen die Kosten für ein individuelles Zirkonium-Titan-Hybrid-Abutment rund 100 Euro. Kurzum: Wir arbeiten mit individuellen CAD CAM-Abutments manchmal wirtschaftlicher als mit Standardabutments.

Die Tatsache, dass weder in Hard- noch in Software investiert werden muss, trägt ebenfalls zur Wirtschaftlichkeit bei. Die gesamte Auftragsabwicklung erfolgt über ein webbasiertes Auftragsportal, zum Beispiel die Atlantis-WebOrder, die von Dentsply Sirona zur Verfügung gestellt wird. Implantate und individuelle CAD CAM-Abutments verschiedener Hersteller können bei diesem Unternehmen problemlos kombiniert werden.

Zusammenfassung

Um ein funktionales und ästhetisches Ergebnis zu erzielen, zählt jedes Detail. Es beginnt mit der Planung, bei der mögliche ästhetische Komplikationen vorab erkannt werden müssen. Welcher Weichteilbiotyp liegt bei dem Patienten vor, wie hoch sind Lippen- und Lachlinie, gibt es unrealistische Darstellungen des Patienten besonders im Frontzahnbereich und bei großen Brückenkonstruktionen? In der nächsten Phase ist die exakte Platzierung des Implantats wichtig. Wurde auf die Okklusion und die Bisshöhe geachtet, erfolgte die Platzierung zentral? Letztlich ist das Weichgewebemanagement und die Ästhetik der dritte Bereich, in dem etwas schief gehen kann. Wie kooperieren das Fräszentrum, das Dentallabor und der Zahnarzt miteinander: Wurde auf die Materialverarbeitung des Abutments geachtet, ist eine Parallelität gegeben, folgt das Abutment der Kontur der Nachversorgung, sind die Weichteile gestützt, ist genügend interokklusaler Raum für die Nachversorgung vorhanden, sind wirklich alle Zementreste entfernt (dies gilt natürlich nicht für verschraubte Versorgungen)? Ist genügend Retension für die nachfolgende Behandlung vorhanden, ist die Restauration leicht zu reinigen? Sind Farbe, Form und Okklusion der Behandlung angemessen? Viele Parameter sollte man beim Betrachten der Röntgenbilder beziehungsweise beim Betrachten des Endergebnisses beachten.

Nicht alle prothetisch tätigen Zahnärzte wissen die Vorteile von individualisierten Abutments für den Langzeiterfolg einer Implantatprothetischen Versorgung zu schätzen. Deshalb sollten wir uns für mehr Forschungs- und Entwicklungsprojekte für Abutmenttechnologien einsetzen. Der Fokus sollte auf den Oberflächeneigenschaften der Biofilmreduktion und der Adhäsion an Weichgewebe liegen.


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