Fortschritt in der Diagnostik
Darüber hinaus verfügt die Kieferorthopädie bereits heute – und in Zukunft sicher vermehrt – über verschiedene digitale Technologien, die neue Impulse für unser Fachgebiet setzen. Zu diesen Technologien zählen verschiedene nicht invasive Scanmethoden (Modellscan-Verfahren, Intraoralscan, lichtoptische Verfahren zur 3D-Darstellung der Gesichtsoberfläche) bis hin zu DVT/CT/MRT-Technologien mit deren Hilfe anatomische Details des Gesichtsschädels, der Kiefer und der Zähne bei gegebener Indikation anatomisch naturgetreu abgebildet werden können.
Durch Etablierung neuer dreidimensionaler Analysemethoden können die so generierten Informationen unmittelbar für die Behandlungsplanung und gegebenenfalls für eine Behandlungssimulation genutzt werden. Dies bewährt sich insbesondere für komplexe Fälle, wie zum Beispiel bei Patienten mit Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, bei Kiefer- und Gesichtsasymmetrien, bei Fehlbildungen der Kiefergelenke oder für Patienten mit syndromalen Fehlbildungen. Das Gleiche gilt auch für die anatomische Lagebestimmung von verlagerten beziehungsweise impaktierten Zähnen im Kiefer, um die kieferorthopädische Einordnung dieser fehlerhaft im Kiefer liegenden Zähne bestmöglich zu gewährleisten.
Durch Anwendung der aufgezeigten analogen und/oder digitalen Möglichkeiten ist es bereits heutzutage sehr wohl möglich, die Qualität in der kieferorthopädischen Diagnostik und Therapie sowie die Kontrolle des Behandlungsverlaufs bestmöglich sicherzustellen. Gewisse Limitationen dieser innovativen Technologien sind jedoch durch den erhöhten Zeitaufwand bei der Nachbearbeitung der elektronischen Daten zu erwarten. Auch der Kostenfaktor für den Behandler und gegebenenfalls für den Patienten ist nicht außer Acht zu lassen.
Im kieferorthopädischen Behandlungsalltag geht es also darum, eine systematische und anspruchsvolle Behandlungsplanung zu erstellen, die Patienten und ihre Eltern über die geplanten Maßnahmen und Behandlungsapparaturen kompetent aufzuklären und gegebenenfalls Behandlungsalternativen zu diskutieren.
Aktuelle kieferorthopädische Behandlungskonzepte
Lassen Sie mich nun zu den Möglichkeiten aktueller kieferorthopädischer Behandlungskonzepte kommen. Das breitgefächerte Spektrum kieferorthopädischer Therapiemöglichkeiten geht im Wesentlichen auf zwei biologische Grundprinzipien zurück, die wissenschaftlich gut erforscht sind:
a) Nutzung von Wachstum und Entwicklung im Kiefer-Gesichtsbereich in der jugendlichen Wachstumsphase
b) Möglichkeiten, Zähne aufgrund der spezifischen Strukturen des Zahnhalteapparates zu bewegen.
Zu a): Dass die Erkenntnisse aus der Wachstumsforschung hervorragend in die kieferorthopädische Konzepte der Wachstumssteuerung zu integrieren sind, ist national und international wissenschaftlich belegt und anerkannt.
Beginnen wir in der frühkindlichen Entwicklungsphase unmittelbar nach der Geburt, so lässt sich das funktionelle Konzept der Wachstumssteuerung sehr gut am Beispiel von Säuglingen mit angeborenen Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten mit der kieferorthopädischen Primärplatte aufzeigen. Ziel dieser frühen Maßnahmen ist es, das hohe Wachstumspotential unmittelbar nach der Geburt zu nutzen, um die gespaltenen Segmentpole des kindlichen Oberkiefers durch Wachstumssteuerung aneinander anzunähern und dadurch die Breite des angeborenen Defekts zu reduzieren. Gleichzeitig zielt dieses Konzept darauf ab, die fehlerhafte Zungenlage sowie die gestörte Zungen- und Schluckfunktion zu normalisieren. Dadurch werden nachfolgende kieferchirurgische Maßnahmen wie zum Beispiel der Lippen- und Kieferverschluss wesentlich erleichtert.
Wachstumssteuernde funktionskieferorthopädische Regulierungen können als sogenannte kieferorthopädische Frühbehandlung durchaus auch im Milch- und Wechselgebiss notwendig und erfolgreich sein. Die Indikation hierzu ist in einer aktualisierten Stellungnahme meiner Fachkollegin und derzeitigen Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Zahn-Mund- und Kieferheilkunde, Frau Prof. Dr. Bärbel Kahl-Nieke festgehalten, die von der Homepage der DGKFO heruntergeladen werden kann, und die ich vollumfänglich unterstütze. Danach besteht eine Indikation nur dann, wenn eine ausgeprägte Fehlstellung der Kiefer vorliegt, die zur Progredienz neigt, eine Wachstumshemmung zur Folge haben kann oder deren erfolgreiche Behandlung zu einem späteren Zeitpunkt erschwert oder unmöglich erscheint. Abzuwägen sind also Aspekte der Prävention und der Risikoeinschätzung, aber auch psychologische Aspekte, die die Persönlichkeit des heranwachsenden Kindes und Jugendlichen unmittelbar betreffen. Dies richtig einzuschätzen erfordert Fachkompetenz!
Das Konzept der funktionellen Wachstumssteuerung lässt sich natürlich auch im Rahmen der regulären kieferorthopädischen Behandlungsperiode im späten/bleibenden Gebiss sehr nutzbringend zur Korrektur fehlerhafter Bisslagen integrieren. Dies trifft für die meisten Formen der sogenannten Angle-Klasse-II-Anomalien (mandibulärer Rückbiss, Prognathie des Oberkiefers) mit tiefem oder offenem Biss zu. Zur Korrektur dieser Fehlstellungen steht dem Kieferorthopäden ein weites Spektrum von herausnehmbaren funktionskieferorthopädischen Apparaturen zur Verfügung, wie zum Beispiel verschiedene Bionator- und Funktionsreglertypen, Twinblock oder andere bimaxilläre Behandlungsapparaturen, die in ihrer Effizienz allerdings abhängig sind von der Mitarbeit des Patienten. Darüber hinaus zeichnet sich das apparative Spektrum durch eine Vielzahl von Compliance-unabhängigen festsitzenden Apparaturen aus (zum Beispiel Herbstschanier, Biobite-Corrector und andere Therapiegeräte, die je nach anatomischen und dentalen Gegebenheiten geeignet sind, in der Phase der präpubertären Wachstumsbeschleunigung gute Behandlungsresultate zu erzielen. Diese sind allerdings in der Regel zuzahlungspflichtig und keine Kassenleistung. Aktuelle literaturbasierte Metaanalysen zur Klasse-II-Behandlung belegen die Effizienz kieferorthopädischer Behandlungsmaßnahmen in der adoleszenten Wachstumsperiode.
Natürlich gibt es auch Limitationen bei wachstumssteuernden Therapiemaßnahmen: So zum Beispiel bei ausgeprägten Anomalien des progenen Formenkreises (Vorbiss des Unterkiefers) und bei manchen Formen des offenen Bisses, die durch ein ungünstiges Wachstumsmuster bedingt sind. In diesen Fällen müssen nach Wachstumsabschluss vielfach kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Therapiekonzepte zum Einsatz kommen, um ein kaufunktionell und ästhetisch gutes Behandlungsergebnis zu erzielen.
Limitationen sind auch bei schweren ein- oder beidseitige Wachstumsstörungen und Verformungen im Kiefer-Gesichtsbereich zu erwarten, wie zum Beispiel bei Anomalien aus dem Kreis der oto-mandibulären Dysplasie oder anderen syndromalen Fehlbildungen. Auch hier sind zumeist interdisziplinäre Kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlungsstrategien gefragt.
Zu b): Aufgrund der spezifischen Strukturen des Zahnhalteapparates mit seinen physiologischen Regenerations- und Umbauprozessen ist es möglich, gezielte Zahnbewegungen schadlos, das heißt, ohne Entstehung von Resorptionen der Zahnwurzel durchzuführen, wenn man den Umgang mit kieferorthopädischen Kräften und die verschiedenen Behandlungstechniken beherrscht. Zu diesem Thema liegen kompetente grundlagenwissenschaftliche Untersuchungen vor, die die Biologie und die Pathologie der Zahnbewegung mit der Entstehung von Wurzelresorptionen beleuchten. Theoretisch lassen sich Zähne so lange bewegen, wie sie im Munde verweilen. Somit sind kieferorthopädische Behandlungen in allen Altersstufen möglich, sodass auch bei Erwachsenen sehr gute Zahnstellungskorrekturen, auch präprothetische oder prächirurgische Korrekturen zu erreichen sind. Zu beachten ist jedoch die „Alterung“ des Zahnhalteapparates sowie die vermehrte Beeinflussung durch allgemeinmedizinische Faktoren und Medikationen.
Der modernen Kieferorthopädie stehen heute ein weites Spektrum von Apparaturen sowie materialtechnische Innovationen zur Verfügung: herausnehmbaren Plattenapparaturen, sogenannte Aligner (unsichtbare Schienen), auf der Zahnoberfläche angebrachte oder linguale Multibracketapparaturen sowie Implantat-verankerte Behandlungssysteme. Nicht alle Varianten der eben angesprochenen Behandlungssysteme sind im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten, sodass zusätzliche Kosten entstehen können. Die Entscheidungsfreiheit, ob solche Apparaturen eingegliedert werden sollen oder nicht, liegt beim Patienten und seinen Eltern. Eine kieferorthopädische Grundversorgung wird jedoch von den Kassen vergütet und muss vom kieferorthopädisch tätigen Zahnarzt angeboten werden.
Interdiziplinäre Zusammenarbeit von hoher Bedeutung
Limitationen kieferorthopädischer Zahnbewegungen ergeben bei den gerade angesprochenen „aktiv-mechanischen“ Behandlungskonzepten zum Beispiel durch einen fortgeschrittenen Abbau des Zahnhalteapparates (parodontale Insuffizienz), durch eine reduzierte Bezahnung nach Zahnverlust oder aufgrund mehrfach nicht angelegter Zähne. In diesen meist komplexen Fällen ist eine enge Kooperation mit den Fachgebieten der Parodontologie und der Zahnerhaltung notwendig.
Einschränkungen kieferorthopädischer Zahnbewegungen ergeben insbesondere auch durch anlagebedingte oder durch zu starke Kräfte induzierte Wurzelresorptionen. Daher möchte ich an dieser Stelle nochmals die Wichtigkeit der schonenden Anwendung kieferorthopädischer Kräfte betonen.
Zusammenfassung und Schlussbemerkung
Abschließend ist festzuhalten, dass die Kieferorthopädie durch den Fortschritt in Diagnostik und Therapie und durch das breite Spektrum kieferorthopädischer Behandlungsapparaturen zahlreiche Möglichkeiten bietet, in allen Altersgruppen funktionell und ästhetisch gute Behandlungsergebnisse sicherzustellen. Die Frage, wann der richtige Zeitpunkt für den kieferorthopädischen Behandlungsbeginn gegeben ist, bestimmt allerdings nicht der Kalender, sondern das Ausmaß der Kieferfehlstellung, die Progredienz eventueller Verschlechterungen der Anomalie sowie die Gesamtsituation des Kindes.
Noch ein abschließendes Wort zu der zum Teil kontroversen Debatte um die Wissenschaftlichkeit der Kieferorthopädie: Analysiert man die Wissenschaftlichkeit der Kieferorthopädie im Vergleich zu den anderen zahnmedizinischen Disziplinen in Zahlen, so lässt sich subsummieren, dass die Kieferorthopädie mit den so hochangesehenen RCTs (randomisierte, kontrollierte Studien), den streng selektierten Metaanalysen sowie den guten systematischen Reviews seit 2004 durchaus gut abschneidet. Auch Untersuchungen aus dem Bereich der Versorgungsforschung zur mundbezogenen Lebensqualität belegen die Effizienz kieferorthopädischer Maßnahmen. Kritiker mögen die relevante Literatur hierzu recherchieren! Für Praktiker und Kliniker verbinde ich meine Ausführungen über Möglichkeiten, Einschränkungen und Perspektiven mit dem Appell, sich wissenschaftlich zu orientieren und verantwortungsbewusst mit unserem Gesundheitssystem und dem Abrechnungswesen umzugehen. DB
