Typische Komplikationen von retinierten 8ern sind, follikuläre sowie radikuläre Zysten, Resorption der Nachbarstrukturen mit begünstigter Kariesbildung, postoperative Ostitis oder Nervhypästhesien bei ungünstiger Lagebeziehung, aber auch vermehrte Taschenbildung distal des 7er durch Knochenabbau und in Folge Hypersensibilitäten am 7er. 1 Nicht jeder retinierte 8er muss unbedingt extrahiert werden, aber evolutionär bedingt, gliedern sich diese Zähne nur noch bei einer Minderheit in Orthoposition in die Zahnreihe ein 2 und mit zunehmendem Alter stellen so ein Risikofaktor für Entzündungen dar. Alveolarknochen, der nicht beansprucht ist, wird vom Körper abgebaut und führt zu weiteren Knochenverlusten mit Folge von Taschen distal des 7er, die die Mundhygiene erschweren. Das Smart Grinder-System könnte hier als Präventionsmittel zum Einsatz kommen. Kugelberg et al. zeigen, dass in fast 50 Prozent der beschriebenen Fälle die Taschentiefen zwei Jahre postoperativ bis zu 7 mm erreichten und dabei Knochendefekte von bis zu 4 mm entstanden, wobei Alter und Gesundheitszustand der Patienten ebenso ein Einflussfaktor darstellen. 3
Der folgende Fall soll das Vorgehen zur Verbesserung des Knochenlagers nach 8er Osteotomie zeigen. Die 19-jährige Patientin wird mit retiniertem Zahn 38 bei durchgebrochenem Antagonisten 28 vorstellig. Die röntgenologische Bildgebung mittels OPG zeigt den Platzmangel im Unterkiefer, der das Durchbrechen von 38 verhindert (Abb. 1). Zudem zeigt die Patientin intraoral Einbisse in die Wangenschleimhaut links und in die gingivalen Anteile Regio 38. Die medizinische Indikation ist hiermit für die Extraktion sowie Osteotomie gegeben. Es sind keine Vorerkrankungen bekannt.
Operativer Ablauf
Zunächst wurde der Schnitt entlang des aufsteigenden Ramus mandibulae unter sulkärer Weiterführung mit anteriorer Entlastung mesial 37 gesetzt (Abb. 3) und dabei Knochen und Zahn 38 frei gelegt (Abb. 4). Nach möglichst atraumatischer Extraktion des Zahnes unter Erhalt und Schonung aller umliegenden Strukturen, vor allem der lateralen Lamelle, wurde der Zahn mit dem Smart Grinder-System der Firma KometaBio Tissue Engeneerig (Entwickler Professor Dr. Itzhak Bindermann, Universität Tel Aviv, Israel) in nur wenigen Schritten partikuliert und für die Auffüllung der Extraktionsalveole vorbereitet. Nach Augmentation wurde die Wunde mit 4-0 Vicryl durch Einzelknopfnähte verschlossen (Abb. 8).
Herstellung des Dentin Grafts
Nach der Extraktion sollten alle nicht natürlichen Bestandteile (Wurzelkanalfüllungen, Polymerfüllungen etc. sowie in diesem Fall sämtliche Anhangsgebilde und Desmodont) gründlich mechanisch entfernt werden. Nach der Reinigung verbleibt eine saubere Oberfläche, die hauptsächlich aus Dentin bestehen sollte. Im Anschluss muss der Zahn ausreichend gut getrocknet werden, am besten durch die Pressluft der Behandlungseinheit, damit wenig Restfeuchte für den Partikulierungsprozess verbleibt.
Der Zahn wird in eine speziell entwickelte Mahlkammer des Smart Dentin Grinders gegeben und binnen 20 Sekunden in zwei Standardpartikelgrößen zerkleinert. Etwa 90 Prozent des entstehenden Materials wird im oberen Auffangbehältnis gesammelt, das Teil der Mahlkammer ist. In dieser oberen „Schublade“ werden Fragmente mit einer Partikelgröße von 300 bis 1.200 μm gesammelt. Dieser Größenbereich gilt als optimal für das Erreichen einer osteogenen Wechselwirkung. Kleinere Teilchen von weniger als 300 μm werden in einer separaten unteren Schublade gesammelt. Da diese Partikel viel schneller resorbiert werden, können sie bei höherem Volumenbedarf verwendet werden.
Um die Partikel für die Augmentation vorzubereiten sind nun noch zwei Schritte nötig, die mit dem neu zugelassenen Protokoll der Firma KometaBio noch schneller zum einsatzbereiten Augmentat führen. Der erste beinhaltet die chemische Reinigung mit 0,5 Mol NaOH und 20 Prozent Ethanol. Der Reiniger ist sehr effektiv und löst alle organischen Fremdmaterialien wie Bakterien, Endotoxine und Viren und dringt in die Dentinkanälchen ein. Das neue Protokoll sieht vor, dass das Reinigungsmittel nach fünf Minuten bei Raumtemperatur entfernt wird, am besten durch Aufsaugen mit einem intraoralsterilen Tupfer. Im zweiten Schritt wird eine Phosphatpuffer-Salzlösung (PBS) in zweimaliger Wiederholung in den Glasbehälter gegeben. Die PBS wäscht die Reinigungsmittelreste aus und bringt den pH-Wert auf ein physiologisches Maß von 7,2 zurück. Zwischen den beiden Reinigungsvorgängen wird die PBS mit einem sterilen Tupfer analog zum vorangegangenen Schritt absorbiert. Anschließend ist das leicht feuchte Material nach nur sieben Minuten Aufarbeitungszeit gebrauchsfertig.
Das finale Produkt hat eine klebrige Konsistent mit sehr guten Verarbeitungseigenschaften, dessen Handhabung analog anderer Knochenersatzmaterialien erfolgt. Mit einem Spatel oder Raspatorium kann es ganz einfach in der gewünschten Region eingebracht werden. Die Kammer ist ein patientenbezogenes Einmalprodukt und sollte dem Patienten für einen eventuell späteren erneuten Einsatz mitgegeben werden. Aber auch überschüssiges Material kann der Patient einfach zu Hause aufbewahren. Hierzu sollte das Material zum Beispiel durch vorsichtiges Erwärmen getrocknet werden, was meist nur 15 Minuten Zeit in Anspruch nimmt.
Postoperativer Verlauf
Abbildung 9 zeigt die Situation wenige Tage nach Augmentation (Regio 28 wurde nicht augmentiert). Die Patientin stellte sich zehn Tage post OP wieder vor. Die Wundverhältnisse waren gut adaptiert, reizlos und geschlossen, sodass die Fäden entfernt werden konnten. Fünf Monate nach der Operation ist in Abbildung 10 eine nur noch schemenhafte Extraktionsalveole zu sehen, die im Seitenvergleich zu Regio 28 deutlich mehr röntgenologisch knochenäquivalente Strukturen zeigt.
Fazit
Dieser Fall zeigt sich, dass die Verwendung extrahierter Zähne als Knochenersatzmaterial viele Vorteile bei der Osteotomie bieten kann. Das gewonnene Material ist vollständig autolog, enthält mineralisiertes Gewebe ähnlich dem Knochen mit einer Reihe von bioaktiven Wachstumsfaktoren, die in seiner Knochenmatrix enthalten sind, wobei das körpereigene Material kein Risiko der Krankheitsübertragung wie vergleichbare xenogene Knochenersatzmaterialien beherbergt.
Basierend auf Ergebnissen mehrerer Studien kann Dentin erfolgreich in Partikelgrößen von 300 bis 1.200 μm gemahlen und für die gesteuerte Knochenergeneration in Extraktionsalveolen eingebracht werden, wo das Material im Laufe der Zeit allmählich resorbiert wird. Aufgrund des Mineralisierungsgehalts zeigen Dentinpartikel eine geringe Substitutionsrate im Vergleich zu schnell resorbierenden Materialien, die nach Extraktion auftretende Dimensionsänderungen begrenzt. In aktuellen klinischen Studien konnten bei einer Reihe von Knochenaugmentationen die genannten inhärenten Eigenschaften des Dentins günstige Ergebnisse zeigen. Künftige klinische Studien werden das regenerative Potenzial von Dentinpartikeln im Vergleich zu anderen Standardbiomaterialien für verschiedene klinische Indikationen untersuchen, so dass weitere Empfehlungen für Indikationen wie Sinuslift oder Eingriffe mit dem Ziel parodontaler Regeneration in das Indikationsspektrum aufgenommen werden können.
