Der Behandlungsvorschlag des multidisziplinären Ärzteteams der White Clinic ist zunächst ein immer möglichst konservatives Vorgehen im Rahmen der Therapie. Die erwähnte multidisziplinäre Befunderhebung ermöglicht dem behandelnden Zahnarzt, die jeweils bestgeeignetste und am wenigsten invasivste Behandlung für den Patienten auszuwählen. Der Einsatz von hochmoderner Dentaltechnologie ist zudem ein weiterer Faktor für genaueres und somit schnelleres Arbeiten, wodurch auch die Fehlerquote verringert und die Anzahl der Sitzungen reduziert werden können. Im vorliegenden klinischen Fall soll die Versorgung eines Bruxismus-Patienten bei multidisziplinärer und minimalinvasiver Vorgehensweise, sowie unter dem Einsatz von hochmoderner Dentaltechnologie beschrieben werden.
Beschreibung des klinischen Falles
Ein 37-jähriger Patient kam zur Diagnostik und Behandlungsplanung in die Sprechstunde der White Clinic. Er gab an, dass er mit der Ästhetik seines Lächelns unzufrieden sei. Nach einer ausführlichen Anamnese und gründlichen, klinischen Untersuchung unter Nutzung diagnostischer Hilfsmittel wie intra- und extraoraler Fotoaufnahmen und Röntgendiagnostik (Einzelbildstatus und Orthopantomogramm), wurde festgestellt, dass der Patient bedingt durch den Bruxismus starke Abrasionen an den Inzisalkanten und palatinalen Flächen der Frontzähne sowie an den Okklusalflächen der Seitenzähne mit Verlust der vertikalen Dimension aufwies. Der Patient hatte keinerlei Beschwerden im Sinne einer CMD (craniomandibulären Dysfunktion). Die Mundhygiene war zufriedenstellend (Abb. 1 bis 3).
Der vorgeschlagene Behandlungsplan umfasste zunächst eine kieferorthopädische Vorbehandlung, an die sich die prothetische Versorgung anschließen sollte. Bei der kieferorthopädischen Vorbehandlung fiel die Wahl aus ästhetischen Gründen auf die Behandlung mit herausnehmbaren, transparenten Schienen (Invisalign®). Im Rahmen der Behandlung mit Invisalign® konnten die oberen Frontzähne innerhalb von sechs Monaten derart nach vestibulär bewegt werden, dass ein ausreichender Overjet für die prothetische Versorgung geschaffen wurde. Es konnten auch die unteren Frontzähne gerade gestellt und nach lingual bewegt werden. Die Abformungen, sowohl für die Ausgangs- als auch Refinementphase, wurden mit einem intraoralen Scanner vorgenom- men (iTero®). Vor Beginn der kieferorthopädischen Behandlung ließ der Patient seine Zähne in einer Zahnarztpraxis noch mit dem System Zoom von Philips aufhellen und nutzte anschließend für zu Hause Spritzen desselben Systems, um die Zahnfarbe aufrechtzuerhalten.
Nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung wurde zur Fixierung ein Retentionsdraht (d = 0,45 mm) im unteren Zahnbogen von Eckzahn 33 bis Eckzahn 43 sowie ein heraus- nehmbarer Retainer (Essix®, Dentsply) im Oberkiefer eingesetzt (Abb. 4 und 5).
Vor Beginn der prothetischen Versorgung wurde ein intraoraler Scan beider Zahnbögen angefertigt (CS 3600, Carestream®) und auf deren Grundlage ein virtuelles, diagnostisches Wax-Up durchgeführt (Ceramill® software). Beim diagnostischen Wax- Up wurde die okklusale vertikale Dimension (OVD) erhöht, mit dem Ziel, die aufgrund der starken Abrasionen durch Bruxismus verloren gegangene Zahnhartsubstanz wiederherzustellen. Dabei wurden die Höcker der Seitenzähne im Sinne einer bilateral balancierten Okklusion aufgebaut. Im Anschluss daran wurden mit Hilfe eines 3D-Druckers (SolFlex 650, VOCO) zwei Acrylschlüssel ausgedruckt (Abb. 6 bis 9).
In der nächsten Sitzung erfolgte die Anprobe des Mockups, das auf den ausgedruckten Modellen aus selbsthärtendem K+B-Material (Structur 3, VOCO) hergestellt worden war. Der Patient zeigte sich mit dem angestrebten Ergebnis zufrieden (Abb. 10). Die Zähne 17 bis 14 und 24 bis 27 wurden nachfolgend mit dem Cojet-System (CojetTM, 3M®) präpariert. Dabei wurde auf die traditionelle Vorgehensweise mit Schleifkörpern verzichtet, sodass jeglicher Substanzverlust vermieden werden konnte. Im Anschluss an die Präparation erfolgte die Vorbehandlung der Zähne mit Orthophosphorsäure 37,5 Prozent (Get Etchant, Kerr Dental®) und einem Adhäsiv (Futurabond DC, VOCO). Unter absoluter Trockenlegung wurden letztendlich die Overlays aus Komposit (Grandio blocs, VOCO) mit dem dualhärtenden System auf Komposit-Basis (Bifix QM, VOCO) zementiert.
Die Zähne 13 bis 23 mussten nur minimal präpariert werden. Durch einen transparenten Silikonschlüssel mit entsprechenden Zugängen wurde Flow-Komposit (GrandioSO Flow, VOCO) zur Anfertigung von direkten Veneers injiziert. Auch palatinale Veneers wurden verwendet, die mit einem dualhärtenden System auf Komposit-Basis (Bifix QM, VOCO) zementiert wurden (Abb. 11 bis 23).
Die Okklusion wurde mit Hilfe von Tec-scan (TekScan®) überprüft und eingeschliffen sowie die Oberflächen gemäß den Anweisungen des Herstellers poliert. Nach Abschluss der prothetischen Behandlung wurde ein neuer, herausnehmbarer Retainer (Essix®, Dentsply) für den Oberkiefer angefertigt. Die Behandlung konnte erfolgreich abgeschlossen werden und der Patient zeigte sich mit dem Endergebnis äußerst zufrieden.
Diskussion
Abrasionen sind die auffälligsten klinischen Zeichen bei Bruxismus-Patienten. Sie verändern die Anatomie der Zähne und können neben ästhetischen Beeinträchtigungen auch zu funktionellen Komplikationen führen, wenn keine Behandlung erfolgt. Diese Komplikationen treten infolge des Verlustes von Zahnhartsubstanz auf und führen zu einem erhöhten Risiko für hypersensible Zähne, traumatische Einwirkungen auf die Pulpa und zu Verfärbungen. 2, 3 Der Zahnarzt sollte alle entsprechenden Möglichkeiten zur Diagnostik von Abrasionen einsetzen, solange eine Behandlung noch möglich ist. 4-6 Die Behandlung mit Invisalign® erfährt zunehmend mehr Interesse als alternative kieferorthopädische Behandlungsmöglichkeit bei erwachsenen Patienten mit komplexen multidisziplinären Problemen. Zudem vereinfacht sie die Behandlungsplanung. Die hier vorgestellte Falldokumentation soll ihre Bedeutung für eine multidisziplinäre Vorgehensweise darlegen, um den ästhetischen Ansprüchen erwachsener Patienten gerecht werden und komplexe Fälle möglichst wenig invasiv behandeln zu können. Behandlungsergebnisse lassen sich darüber hinaus so mit hoher Wahrscheinlichkeit vorhersagen. 7
Erwachsene Patienten, die eine kieferorthopädische Behandlung wünschen, tun dies mehr und mehr aus ästhetischen Beweggründen heraus. Die Mehrzahl dieser Patienten lehnt in der Regel festsitzende Apparaturen ab und wünscht eher unauffällige Behandlungsmöglichkeiten, wie zum Beispiel auch die Lingualtechnik. 8,9 Neben der kieferorthopädischen Beurteilung ist es wichtig, schon zu Beginn der Behandlung, etwaige Probleme mit vorhandenen Füllungen oder prothetischen Versorgungen, die bei erwachsenen Patienten häufig vorhanden sind, zu berücksichtigen. Diese könnten später das Ergebnis beeinträchtigen. In der Mehrzahl der Fälle ist es empfehlenswert, dass die Auswahl und Entscheidung für eine geeignete Behandlung nach der Diagnostik durch ein multidisziplinäres Team, bestehend aus konservierend tätigen Zahnärzten, Prothetikern und auch Kieferorthopäden, gefällt wird. 10
Minimal invasive Therapien sind in der Zahnerhaltungskunde dank der Einführung der Adhäsivtechnik in Kombination mit modernen Füllungsmaterialien, die ähnliche transluzente Eigenschaften haben wie der natürliche Zahn, mehr und mehr durchführbar. Die Modifikationen der herkömmlichen Behandlungsweisen führten zur Entwicklung einer mehr auf den Erhalt gesunder Zahnsubstanz abzielenden Herangehensweise. Dies ist möglich, weil das Ergebnis der geplanten Behandlung durch die Anfertigung eines Wax-Up vor Behandlungsbeginn bestimmt wird und dieses im Nachhinein als Referenz dient. 11
Eine weniger kostspielige Alternative zur Keramik sind die Nano-Hybrid-Komposit-Blöcke (Grandio blocs, VOCO), die ästhetische Ergebnisse garantieren und höchste Anforderungen an heutige CAD/CAM-Restaurationen erfüllen. Indiziert für Kronen, Inlays, Onlays, Veneers und implantatgetragene Kronen, sind die Grandio blocs die härtesten auf dem dentalen Markt (333 MPa) und imitieren mit einem hohen Füllstoffgehalt (86 Prozent) am ehesten die Eigenschaften des Zahnes nach. 12
Schlussfolgerung
Im vorliegenden klinischen Fall konnte eine minimalinvasive Vorgehensweise gewählt werden, um die funktionellen und ästhetischen Ansprüche des Patienten erfüllen zu können. Mit Blick auf das dargestellte Ergebnis kann davon ausgegangen werden, dass eine multidisziplinäre Vorgehensweise von grundlegender Bedeutung für die Planung der Behandlung eines Patienten mit Bruxismus ist. Ebenso kann festgestellt werden, dass Invisalign® eine gute Behandlungsmöglichkeit für ästhetische Probleme bei Erwachsenen, die eine konventionelle kieferorthopädische Apparatur ablehnen, sein kann. Bei der Materialwahl können die neuen Nano-Hybrid-Komposit-Blöcke eine weniger kostspielige Alternative zur Keramik sein, allerdings sind weitere klinische Studien erforderlich, um die Langlebigkeit dieser Restaurationen zu belegen.
