PAR-Therapie außerhalb der Richtlinien – Die private Abrechnung mit Patienten der GKV vereinbaren

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Jana Brandt

Eine parodontale Therapie über die GKV ist an strenge Bedingungen geknüpft. Bevor Sie überhaupt einen Antrag an die GKV auf Kostenübernahme stellen können, muss gemäß Richtlinie eine große Anzahl von Bedingungen erfüllt werden.

Nicht immer oder sogar immer seltener können diese zwingenden Vorgaben erfüllt werden und der Patient muss darauf hingewiesen werden, dass die notwendige PAR-Therapie aufgrund der Vorgaben der Richtlinien keine Leistung der GKV ist bzw. die GKV nur die Behandlung eines kleinen ausgewählten Teils der Zähne übernimmt. Eine parodonale Erkrankung ist jedoch eine Infektion, die nicht lokal sondern ganzheitlich betrachtet werden muss. Die Behandlung via GKV für ausgewählte Zähne macht somit aus zahnmedizinisch therapeutischer Sicht keinen Sinn. Jetzt greift das Patientenrechtegesetz, das Ihnen eine Beratungs- und Aufklärungspflicht auferlegt. Sie müssen nun die Grenzen der GKV aufzeigen und anhand der Diagnostik, Therapie und Prognose die alternativen Behandlungsmöglichkeiten sowie die Folgen der Unterlassung darlegen. Für den Patienten eine schwer zu verstehende Angelegenheit, denn wie erklärt sich eine Behandlungsnotwendigkeit, die durch die Richtlinie der GKV festgelegt wird und nichts mit der Behandlungsnotwendigkeit eines Zahnarztes zu tun hat? Viele Patienten der GKV glauben noch immer, dass eine Erkrankung auch die Leistungspflicht der GKV auslöst. Heißt es doch im SGB  Fünftes  Buch  Drittes  Kapitel  Leistungen der Krankenversicherung:

§ 11 Leistungsarten

1.) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen
1. bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2. zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3. zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4. zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5. des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches.

Im Detail sieht die GKV jedoch deutliche Beschränkungen vor. Werden weitere Behandlungen notwendig, die jedoch durch die Richtlinien deutlich ausgeschlossen sind, bleibt nur die private Vereinbarung von Leistungen gemäß BMV-Z/EKVZ mit Zugriff auf die GOZ/GOÄ. Dies betrifft alle Zähne und Behandlungsbereiche, die die Richtlinien ausschließen. Bereits bei einer geschlossenen Kürettage können Sie auf umfangreiche Leistungspositionen der GOZ/GOÄ zugreifen:

GOZ/GOÄ
Leistung    Hinweis
Planung der Leistungen:
0030 Heil- und Kostenplan Das Erstellen eines HKP darf bei privaten Leistungen berechnet werden.
Geschlossene Kürettage:
0080, 0090, 0100 Anästhesien
  • 0080 Oberflächenanästhesie
  • 0090* – Infiltrationsanästhesie je Zahn zzgl. Material
  • 0100* – Leitungsanästhesie zzgl. Material
4050/4055 Entfernung harter und weicher Zahnbeläge gegebenenfalls einschließlich Polieren je Zahn, 4050 auch je Implantat
4070/4075 Parodontalchirurgische Therapie (insbesondere Entfernung subgingivaler Konkremente und Wurzelglättung), geschlos- senes Vorgehen je Zahn, 4070 auch je Implantat
4030* Beseitigung von scharfen Zahnkanten, störenden Prothesen- rändern und Fremdreizen am Parodontium je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich
4020* Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen gegebenenfalls einschließlich Taschenspülungen je Sitzung
4025* Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation je Zahn, zzgl. Material
Nachsorge:
1010 Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisung, Dauer mindestens 15 Minuten
0080, 0090, 0100 Anästhesien
  • 0080 Oberflächenanästhesie
  • 0090* – Infiltrationsanästhesie je Zahn zzgl. Material
  • 0100* – Leitungsanästhesie zzgl. Material
4060* Kontrolle nach 4050/1040 je Zahn/Implantat
4150* Kontrolle nach 4070/4075 je Zahn/Implantat
4020* Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen gegebenenfalls einschließlich Taschenspülungen je Sitzung
4025* Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation je Zahn, zzgl. Material
Weitere optionale Leistungen:
§ 6 (1)/§ 9 Reinigung einer Prothese
1020 Lokale Fluoridierung
2010* Behandlung überempfindlicher Zahnflächen
2130 Kontrolle, Finieren/Polieren einer Restauration in separater Sitzung, auch Nachpolieren einer vorhandenen Restauration je Kavität/Füllung
Ä1, Ä3 Umfassende Beratungen im Rahmen der privaten Leistung
Ä 5 Symptombezogene Untersuchung im Rahmen der privaten Leistung
* Vorsicht bei diesen Leistungen, im Zusammenhang mit der Abrechnung via BEMA in gleicher Sitzung kann es zu Leistungsüberschneidungen kommen und somit die Gefahr der unerlaubten Doppelberechnung.

Implantate sind von der parodontalen Therapie der GKV grundsätzlich ausgeschlossen und müssen immer als private Leistung vereinbart werden. Neben einer von der GKV genehmigten PAR-Therapie können Zähne, die gemäß Richtlinie aus der Leistungspflicht der GKV hinausfallen, mit privaten Zusatz- leistungen separat behandelt werden. Vereinbaren Sie zusätzliche private Leistungen, ist es erforderlich mit der Vereinbarung gemäß BMV-Z/EKVZ die Gründe für die private Vereinbarung anzugeben. In diesem Fall:

  • Auf Wunsch des Patienten
  • Die zusätzliche Behandlung entspricht nicht den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung.
  • Es handelt sich um Leistungen, die nicht im BEMA- Leistungskatalog enthalten sind (z. B. GOZ 2130, 4025, 4060, 1010 sowie die 1020, die für Patienten über 18 Jahre keine Leistungspflicht darstellt)

Dies betrifft alle o. g. Zusatzleistungen, die Sie neben einer PAR-Therapie gemäß GKV erbringen. Weichen Sie in Ihrer Behandlung vollständig von der Vorgabe der GKV ab und führen z. B. eine Full-Mouth-Therapy durch, so muss der Patient diese komplett privat bezahlen und erhält keine Leistung der GKV.

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