Neue Entwicklungen in der Zahnarzthaftung

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Rechtsanwalt Jens Kleinschmidt

Als Fachanwalt für Medizinrecht und Justiziar des Vereins innovativ-praktizierender Zahnmediziner/innen e.V. beobachtet man die Entwicklung der Zahnarzthaftung kritisch. Zum einen werden die Anforderungen an die Zahnärzteschaft sowohl von den Patienten als auch von den Gerichten zunehmend höher ausgelegt, zum anderen wünscht man sich mehr Klarheit und Verbindlichkeit, um die Grenzen des notwendigen Verwaltungsaufwandes in der Praxis ziehen zu können.

Durch das Patientenrechtegesetz wurde durch den Gesetzgeber versucht, zusätzliche Klarheit zu schaffen, aber  auch der Pflichtenkatalog eines Zahnarztes im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung zu verschärfen. Insbesondere die Pflichten zur Aufklärung als auch die Pflicht zur Dokumentation wurden gesetzlich normiert und konkretisiert. Mittlerweile liegen eine Vielzahl gerichtlicher Entscheidungen  vor, die sich auf das Patientenrechtegesetz beziehen.

Dokumentation

Zunehmend ist zu erkennen, dass die Gerichte höhere Anforderungen an die Dokumentation der Behandlung stellen. Mit dem Patientenrechtegesetz wurde klarstellend geregelt, dass medizinisch gebotene wesentliche Maßnahmen und die Ergebnisse, die nicht in der Patientenakte aufgezeichnet sind, zu der Vermutung führen, der Arzt habe diese Maßnahme nicht getroffen. Auch wenn diese Vermutung sich grundsätzlich widerlegen lässt, besteht hierin zunehmend ein Haftungsrisiko für den Behandler. Es  stellt  sich  dabei  insbesondere die Frage, inwieweit welche Maßnahmen tatsächlich dokumentiert werden müssen. Die Maßstäbe, was dokumentiert werden muss, werden durch die Gerichte durchaus unterschiedlich gehandhabt und sind in den einzelnen Verfahren regelmäßig auch von der Einstellung des beauftragten Sachverständigen abhängig.

Teilweise wird die Ansicht vertreten, dass auch Maßnahmen, ohne die eine Behandlung tatsächlich nicht ordnungsgemäß durchgeführt werden kann,  dokumentiert  werden  müssen. Am Beispiel der Bissnahme bei der Eingliederung eines umfangreichen Zahnersatzes wird teilweise die Dokumentation der einzelnen Bissnahmen gefordert. Diese Anforderungen scheinen vor dem Hintergrund des Zieles, welcher mit der Patientendokumentation verfolgt werden soll, überzogen. Tatsächlich soll die Patientendokumentation dem Behandler und auch einem möglichen Nachbehandler die Möglichkeit geben, den Behandlungsablauf nachvollziehen zu können. Um die Patientendokumentation den Anforderungen der Zivilgerichte genügend zu gestalten, bietet sich daher die Hinterlegung von Textbausteinen in Bezug auf die Standartmaßnahmen an, um den Dokumentationsaufwand zu reduzieren.

Aufklärung und Einwilligung 

Erkennbar ist auch, dass die Anforderungen an die Aufklärungen der Patienten sowohl in Hinblick auf die wirtschaftlichen Folgen einer Behandlung, als auch auf die Risiken und Alternativen zur Behandlung, zugenommen haben. Die Risikoaufklärung und die Aufklärung über mögliche Behandlungsalternativen soll dazu dienen, dem Patienten unter Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts die Möglichkeit zu geben, die Behandlungsalternative auszuwählen, die für ihn zutreffend ist. Der Patient muss im Großen und Ganzen wissen, worin er einwilligt. Er benötigt zur Wahrung seines Selbstbestimmungsrechts die Informationen über den Eingriff als solchen, als auch die Benennung seltener, aber typischer Risiken.

Der Umfang der Aufklärung richtet sich nach Gewicht, Notwendigkeit, Dringlichkeit und Heilungschancen einerseits, und andererseits nach Schwere der Schadensfolgen im Fall ihrer Verwirklichung (OLG Frankfurt Urteil vom 09.05.2017 Az. 8 U 22/15). Es besteht jedoch keine Pflicht zur Aufklärung über gleichermaßen indizierte Alternativen. Nach der aktuellen Rechtsprechung besteht auch keine Pflicht zur Erörterung anderer Stoffe als Amalgam (OLG Hamm GesR 2016).

Strenger sieht es das Oberlandesgericht Hamm in Bezug auf die Aufklärung über unterschiedliche Anästhesieverfahren. Ein Zahnarzt kann nach Ansicht des OLG Hamm für eine Behandlung mittels Infiltrations- oder Leitungsanästhesie haften, wenn er den Patienten über die als echte Alternative mögliche Behandlung mittels intraligamentärer Anästhesie nicht aufgeklärt hat und die vom Patienten für den zahnärztlichen Eingriff erteilte Einwilligung deshalb unwirksam gewesen ist. In dem konkreten Fall litt der Patient über zehn Monate unter einer Gefühllosigkeit der Zunge sowie Kribbelparästhesien. Das OLG Hamm erachtete ein Schmerzensgeld in Höhe von EUR 4.000,– für angemessen, aber auch ausreichend.

Klarzustellen ist auch, dass eine wirksame Einwilligung in ein behandlungsfehlerhaftes Vorgehen nicht erteilt werden kann. Vielmehr hat der Zahnarzt eines vom Patienten gewünschten Abweichen vom zahnmedizinischen Standard zwingend abzulehnen. Hintergrund der Entscheidung war, dass der Patient den ausdrücklichen Wunsch äußerte, eine Frontzahnsanierung vor Abschluss einer zuvor notwendigen Schienentherapie durchführen zu lassen. In Kenntnis dessen, dass diese Reihenfolge der Behandlung nicht dem Stand der zahnmedizinischen Wissenschaft entsprach, ließ sich der Zahnarzt einen Haftungsverzicht durch den Patienten unterzeichnen. Allerdings gelang es dem Zahnarzt mit dem im Verfahren vorgelegten Haftungsverzicht nicht, die Schadensersatzansprüche des Patienten abzuwehren (OLG Hamm Urteil vom 26.04.2016 26 U 116/14).

Fortfall der Vergütung

Sehr viele zahnärztliche Haftpflichtfälle haben den zahnärztlichen Honoraranspruch beziehungsweise dessen Rückzahlung zum Gegenstand. Diese Ansprüche entfallen gemäß der Rechtsprechung vom Bundesgerichtshof vom 29.03.2011 (BGH; Az.: VI ZR 133/10) nur dann, wenn der zahnärztliche Behandlungsvertrag durch den Patienten aufgrund eines Fehlverhaltens des Zahnarztes vor Abschluss der  Behandlung gekündigt wurde und die von dem Zahnarzt bis dahin erbrachten Leistungen für den Patienten gänzlich unbrauchbar und ohne Wert sind. Hierbei kommt es nicht darauf an, ob die Leistung objektiv wertlos ist, wenn der Patient sie gleichwohl nutzt, zum anderen aber auch nicht, dass der Patient sie nicht nutzt, obwohl er sie wirtschaftlich verwerten könnte.

Mit einem weiteren Urteil hat der Bundesgerichtshof im September 2018 (Urteil vom 13.09.2018, Az.: III. ZR 294/16) weiter konkretisiert, dass einem Zahnarzt bei einer fehlerhaften implantologischen Leistung kein Anspruch auf sein Honorar zusteht, wenn die Nachbehandlung nur zu einer Notlösung führen kann. Hintergrund dieser Entscheidung war, dass die acht gesetzten Implantate nach den Ausführungen des Sachverständigen derart fehlerhaft inseriert worden waren, dass diese nicht versorgt werden konnten. Ein Nachbehandler könne in diesem Fall nicht auf die Leistungen aufbauen, sodass die eingesetzten Implantate objektiv und subjektiv für den Patienten völlig wertlos waren, weshalb die Leistungen nicht zu vergüten seien.

In Bezug auf die Wertlosigkeit führt der Bundesgerichtshof aus, dass es einerseits nicht genüge, dass die Leistung objektiv wertlos ist, wenn der Patient sie gleichwohl nutzt, zum anderen aber auch nicht, dass der Patient sie nicht nutzt, obwohl er sie wirtschaftlich verwerten könnte. Letzteres komme bei einem Zahnarztvertrag dann in Betracht, wenn ein nachbehandelnder Zahnarzt auf die Leistung des Erstbehandlers aufbauen oder durch eine Nachbesserung des gefertigten Zahnersatzes Arbeit gegenüber einer Neuherstellung ersparen könnte.

Nach Ansicht des Bundesgerichtshofes kommt es auch nicht darauf an, dass der Nachbehandler jede technische Möglichkeit nutzen müsse, um auf die Leistung des Vorbehandlers in irgendeiner Weise aufzubauen. Vielmehr muss die Weiterverwendung der fehlerhaften Leistung dem Patienten auch zumutbar sein, was jedoch nur dann der Fall sei, wenn sie zu einer Lösung führt, die im Wesentlichen mit den Regeln der zahnärztlichen Kunst vereinbar ist.

Nachbesserung

Häufig stellt sich im Haftpflichtprozess die Frage, ob dem Zahnarzt oder der Zahnärztin die Möglichkeit zur Nachbesserung des angefertigten Zahnersatzes zu gewähren war. Die Rechtsprechung hat erkannt, dass es nicht gegen Facharztstandard verstößt, wenn eine befriedigende prothetische Versorgung nicht beim ersten Mal gelingt. Es ist daher sowohl von der Einwilligung als auch vom konkreten Behandlungsvertrag gedeckt, dass der Zahnarzt die Möglichkeit zur Behandlungsfortführung über den ersten Eingliederungstermin hinaus erhält. Bei der Beurteilung, ob der Patient diese Nachbesserung gewähren lassen muss, wird auf einen durchschnittlich robusten Patienten abgestellt. Hingegen besteht kein Recht auf Nachbesserung bei groben Behandlungsfehlern, bei irreparabel fehlerhafter prothetischer Leistung bei bis dahin unbrauchbarer Leistung sowie bei Kündigung des Behandlungsvertrages durch den Patienten.

Kündigung des Behandlungsvertrages

Grundsätzlich ist die Kündigung des Behandlungsvertrages durch den Patienten bis zum Abschluss der Behandlung jederzeit möglich. Nach Abschluss der Behandlung ist der Behandlungsvertrag nicht mehr kündbar (OLG Frankfurt Beschluss vom 13.07.2018   8 W 38/17). Das Kündigungsrecht steht regelmäßig auch dem Zahnarzt zur Verfügung. Für Ihn ist es nur zur sogenannten Unzeit ausgeschlossen, also dann, wenn sich der Patient die Leistungen des Zahnarztes nicht kurzfristig anderswo besorgen kann.

Sonderfälle

Zunehmend rücken Behandlungsfehlervorwürfe in den Mittelpunkt, die unterlassene funktionsanalytische Befunderhebungen zum Gegenstand haben. Der Vorwurf gegen den Zahnarzt lautet, dass er es unterlassen habe, zu Behandlungsbeginn funktionsanalytische Maßnahmen durchgeführt zu haben und es hierdurch zu einer Myoarthropathie gekommen sei. Die Rechtsprechung sieht vorliegend den Zahnarzt in der Pflicht, bei Anhaltspunkten für eine Myoarthopathie im Vorfeld einer prothetischen Versorgung funktionsanalytsiche Maßnahmen durchzuführen. Das OLG München hat hierzu entschieden, dass vor Beginn der Eingliederung von zwei Brücken ein sogenanntes Screening durchzuführen sei. Diese Feststellung beruht auf den Angaben des hinzuge- zogenen Sachverständigen wonach dieses Screening hinsichtlich einer CMD vor einer prothetischen Therapie ärztlicher Standard ist. (OLG München, Urteil vom 18. Januar 2017 – 3 U 5039/13 –, Rn. 31, juris)

Diese Rechtsprechung ist vor dem Hintergrund kritisch zu sehen, dass gemäß § 28 Abs. 2 SGB V funktionsanalytische Maßnahmen nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen gehören und von der GKV auch nicht bezuschusst werden dürfen.

DVT vor Implantation

Ebenso kritisch ist die Rechtsprechung des OLG Frankfurt am Main in Bezug auf die Notwendigkeit eines DVT vor Insertion von Implantaten zu sehen. Das  Standardverfahren ist die zweidimensionale Panoramaschichtaufnahme. Gibt es Anhaltspunkte für einen extrem atrophierten Knochenabbau, so bedarf es nach Ansicht des OLG Frankfurt zudem der Messung der Knochenbreite mittels einer dreidimensionalen DVT-Aufnahme. Wird die DVT-Aufnahme vor der Implantation bei einem extrem atrophierten Kieferknochen unterlassen, liegt nach Ansicht des OLG Frankfurt sogar ein grober Behandlungsfehler vor, der objektiv nicht mehr verständlich ist, weil er einem Zahnarzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (OLG Frankfurt am Main, Urteil vom 24.02.2015 8   U 134/13).

Neue Behandlungsmethoden

Die Anwendung neuer Verfahren ist für den medizinischen Fortschritt unerlässlich. Am Patienten dürfen sie aber nur dann angewandt werden, wenn diesem zuvor verdeutlicht wurde, dass die neue Methode die Möglichkeit unbekannter Risiken birgt.

Der Patient muss in die Lage versetzt werden, für sich sorgfältig abzuwägen, ob er sich nach der herkömmlichen Methode mit bekannten Risiken behandeln lassen möchte oder nach der neuen Methode unter besonderer Berücksichtigung der in Aussicht gestellten Vorteile und der noch nicht in jeder Hinsicht bekannten Gefahren (OLG Hamm, Urteil vom 23. Januar 2018 – I-26 U 76/17).

Austausch des Zahnersatzes

Lässt der Patient die prothetische Leistung eines Zahnarztes durch einen Nachbehandler austauschen, ohne zuvor dem Arzt Gelegenheit zur Nachbesserung  gegeben zu haben, ist er mit allen Gewährleistungs- und Entschädigungsansprüchen ausgeschlossen. Betrifft die Nachbesserungsverpflichtung allein die Prothese, scheidet auch eine Berufung auf die Unzumutbarkeit der Nachbesserung aus (OLG Dresden, Beschluss vom 06. Dezember 2016 – 4 U 1119/16).

Fazit

In Anbetracht der Entwicklungen im Bereich der Zahnarzthaftung sollte vermehrt Wert auf eine lückenlose Dokumentation und schriftliche Risikoaufklärung der Behandlung gelegt werden. Behandlungswünsche des Patienten, die gegen den bewährten Zahnmedizinischen Standard verstoßen, müssen abgelehnt werden. Vorsicht ist geboten, wenn Anhaltspunkte für eine Kiefergelenkssymptomatik bestehen.

Vitae

Jens Kleinschmidt
·· 2004: 1. Juristisches Staatsexamen
·· 2006: 2. Juristisches Staatsexamen
·· 2007: Zulassung als Rechtsanwalt
·· 2010: Fachanwalt für Medizinrecht
·· 2011: Fachanwaltslehrgang für Steuerrecht

·· Schwerpunkte: Zahnärztliches Haftpflicht‐ und Honorarrecht, ärztliches Gesellschaftsrecht, Berufsrecht für Heilberufe und Individualarbeitsrecht.

·· Seit Anfang 2007 bin ich ausschließlich auf Seiten der Behandler in allen relevanten Bereichen der Zahnarztpraxis anwaltlich tätig. Zu den von mir betreuten Mandanten gehören neben Einzelpraxen, Berufsausübungsgemeinschaften auch eine der größten zahnärztlichen Abrechnungsgesellschaften und Haftpflichtversicherungen. Zudem bin ich Justiziar des Vereins innovativ-praktizierender Zahnmediziner/innen e.V.

·· Zum 01.01.2019 habe ich mich der Kanzlei Warken & Partner angeschlossen, die ihren Sitz zentral in Deutschland, nämlich in Kassel, Eschwege, Eisenach, Mühlhausen, Erfurt und Weimar hat. Ein Schwerpunkt der Kanzlei ist sowohl die anwaltliche und auch steuerliche Beratung von niedergelassenen Ärzten und Zahnärzten. Steuerlich wird dieser Bereich von Herrn Steuerberater Mark Löffler, Fachberater für den Heilberufebereich (IFU / ISM gGmbH) geleitet. Damit ist die umfassende Betreuung in rechtlichen und steuerlichen Angelegenheiten in nur einem Haus gewährleistet.

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