Große Kavitäten füllen – behutsam aber effizient

Dr. Walter Denner
Dr. Walter Denner

Eines der zentralen Ziele bei Kompositfüllungen ist ein dichter Rand. Das gilt nicht zuletzt approximal-zervikal. Im Patientenbeispiel wird gezeigt, wie eine effektive Matrizen- und Schichttechnik aussehen kann. Neben einem mineralisch basierten Flow-Material kommt ein hochvisköses Bulk-Fill-Komposit zum Einsatz – in mehreren Schichten.

Adhäsive Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich gelten heute als Mittel der Wahl, auch zum Aufbau lasttragender Höcker. Laut Handlungsempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) wird damit der klassische Indikationsbereich von Inlays komplett abgedeckt. 1 Werden Höcker ersetzt, lassen sich je nach Situation auch Teilkronen vermeiden. Da wertvolle Zahnsubstanz geschont werden kann, sind direkt eingebrachte Komposite ganz besonders bei unterminierender Karies angezeigt.

Indikationsgrenzen können schwierig erreichbare Defekte, insbesondere im subgingivalen Bereich, aber auch starke Parafunktionen oder eingeschränkte Mundhygienefähigkeit sein. Kontraindiziert sind Kompositfüllungen auch bei Allergien gegen Inhaltsstoffe. 1 Zudem kann direkter Kontakt mit Pulpagewebe toxisch wirken, was primär für nicht polymerisiertes Material gilt. Bei korrekter Lichthärtung sollte es also keine Probleme geben. Im Zweifel werden Materialien mit verbesserter Biokompatibilität gewählt.

Bulk-Komposite schichten

Neben Nanohybrid-Kompositen für die klassische Schichttechnik stehen auch so genannte Bulk-Fill-Materialien zur Verfügung. Das Wort Bulk bedeutet, dass der Großteil eines Defekts in einem Stück gefüllt werden kann. Das ist allerdings bei Polymerisationstiefen von meist 4 mm nur bei mitteltiefen Kavitäten möglich. Gute Bulk-Fill-Komposite haben einen geringeren Schrumpfungsstress als konventionelle Hybridkomposite. Die Fließphase ist während der Lichtpolymerisation verlängert, so dass an der Grenzfläche zum Zahn geringere Spannungen auftreten. 2, 3 Andererseits schrumpfen vor allem niedrigvisköse Bulk-Fill-Materialien vergleichsweise stark.

Handwerkliche Sorgfalt

Erfolgreich sind Kompositfüllungen nur, wenn die verwendeten Materialien korrekt verarbeitet werden. 4 Das gilt vor allem bei größeren Defekten. Für gute Randadaptation und Approximalkontakte müssen Matrizen präzise angepasst und verkeilt werden. Hierfür stehen konfektionierte Systeme und individuell einsetzbare Einzelkomponenten zur Verfügung.

Besondere handwerkliche Sorgfalt ist – unabhängig von den gewählten Materialien – auch beim Schichten erforderlich. Bewährt hat sich laut DGZ-Empfehlung, die Kavität zunächst mit fließfähigen Komposit auszukleiden. 4 Die nachfolgenden Schichten werden idealerweise so eingebracht, dass jeweils eine große freie Fläche vorhanden ist. Dadurch wird – unabhängig vom Komposit – der Stress auf die adhäsive Grenzfläche (Konfigurations-/C-Faktor) und damit das Risiko für undichte Ränder minimiert. 3

Fallbericht

Ein 31-jähriger Patient kam für eine Zweitmeinung in unsere Praxis. Sein bisheriger Zahnarzt hatte ihm empfohlen, den mit Komposit gefüllten, sekundär kariösen Zahn 47 überkronen zu lassen. Klinisch und im Bissflügel-Röntgenbild zeigten sich mehrere primär und sekundär kariöse Defekte (Abb. 1 und 2). Zunächst sollte die sehr tiefe Karies an Zahn 16 behandelt werden.

Dafür wurde zunächst ohne Kofferdam die okklusale Füllung entfernt, der kariöse Defekt dargestellt, exkaviert und der Randbereich geglättet (Abb. 3). 5 Für letzteres eignet sich zum Beispiel eine Cavishape-Feile (Intensiv) im „PrepControl“-Kopf (INTRA EVA L61 R/G, KaVo) oder ein lanzenförmiges rotierendes Instrument für die Mikropräparation, das nur im vorderen Drittel belegt ist (Nr. 8889M, Komet).

Es zeigte sich, dass auch an Zahn 17 mesial eine Approximalkaries vorlag, die bis zum inneren Dentindrittel reichte (Abb. 4). Da die Randleiste intakt war, wurde die Kavität nach Kariesexkavation über den Zugang von mesial mithilfe eines superdünnen, bombierten Metall-Matrizenbands gefüllt (Quickmat Deluxe Kit bombierte Teilmatrize Molar 0.025 x 6.4 mm, Polydentia) (Abb. 5). Als Füllungsmaterialien wurden ein fließfähiges Ormocer-Nanohybridkomposit (Admira Fusion Flow, VOCO) und danach ein hochvisköses Nanohybrid-Bulk-Fill-Komposit (GrandioSO x-tra, VOCO) verwendet.

Die Klasse-II-Kavität in Zahn 16 hatte von der zervikalen Stufe bis zur Höckerverbindungslinie eine vertikale Tiefe von zirka 8 mm (Abb. 6). Um die Innenfläche blasenfrei zu benetzen, wurde auch hier als erste, zirka 1 mm dünne Schicht Admira Fusion Flow (A3) eingebracht (Abb. 7).

Danach wurde die Füllung schichtweise zentripetal mit GrandioSO x-tra (A3) aufgebaut (Abb. 8 bis 11). Als Matrize diente diesmal eine etwas dickere Matrize (Quickmat Deluxe bombierte Teilmatrize Molar 0.04 x 6.4 mm, Polydentia). Abbildung 12 zeigt das Endergebnis, mit sehr guter anatomischer und farblicher Anpassung an die umgebende Zahnsubstanz. Abbildung 13 zeigt schematisch die Schichtung, wie sie bei Zahn 16 durchgeführt wurde.

Diskussion

Beim Präparieren für direkte adhäsive Kompositfüllungen muss weder die Biomechanik des Materials, noch eine Einschubrichtung wie bei indirekten Restaurationen berücksichtigt werden. 6, 7 Daher kann unterminierter Schmelz erhalten werden, einschließlich gingivanaher Anteile. Die Devise lautet „so groß wie nötig, so klein wie möglich“. Bei der Frage, ob eine große Kavität direkt aufgebaut oder indirekt versorgt wird, spielen auch das Können und die Erfahrung des Anwenders eine wichtige Rolle.

Exkavation und Hole-in-one-Technik

Beim hier vorgestellten Patienten erwies sich die kariöse Läsion bei Zahn 16 als sehr tief, konnte jedoch ohne Pulpaeröffnung bis zur sondenharten Oberfläche exkaviert werden (Abb. 3). Exkaviert wird in der Regel ebenfalls vor dem Legen des Kofferdams, der aber im Zweifel eine bessere Übersicht erlaubt.

Bei der einflächig-approximalen Füllung an Zahn 17 wurde die Matrize so beschnitten, dass der in Kontakt zu Zahn 16 befindliche bukko-koronale Randbereich vom Band abgedeckt war, der approximal-palatinale dagegen gut zugänglich für die Füllungsmaßnahmen (Abb. 5). Bei erschwertem Zugang kann alternativ eine gelochte transparente Matrize verwendet werden (Hole-in-one-Technik) (Abb. 14). 6

Klasse-II-Schichttechnik

Die bei Zahn 16 verwendete zentripetale Technik bedeutet, dass durch die Schichtung die Klasse-II-Kavität in eine Klasse-I-Kavität umgewandelt wird. Jedes Inkrement wird dabei mit maximaler freier Oberfläche polymerisiert (Abb. 10). 8, 9 Dazu wurde im Fallbeispiel nach Einbringen des Flow-Materials eine vertikale Schichtung des Bulk-Fill-Komposits gewählt. Die Höcker wurden zugleich für die nachfolgende Applikation der Matrizenspannringe stabilisiert (Abb. 9). Die ebenfalls beschriebene R2-Technik mit Aufbau eines separaten zentralen Füllungsanteils mit Flow- und normalviskösem Komposit ist deutlich aufwändiger. 10

Im nächsten Schritt wurde die Randleiste mit dem Bulk-Fill-Komposit (GrandioSO x-tra) aufgebaut und der Boden der neuen Klasse-I-Kavität mit einer weiteren Materialschicht nach koronal verlagert (Abb. 10). Im letzten Schritt gelang es, die Okklusalfläche, wiederum mit maximaler freier Oberfläche, in zwei Schritten zu rekonstruieren (Abb. 11).

Material-Wahl

Das verwendete Material ist im Vergleich zu anderen Bulk-Fill-Kompositen sowohl an der Oberfläche als auch in 4 mm Tiefe besonders hart. Hinzu kommen eine exzellente Polierbarkeit und sehr gute farbliche Anpassung an die umgebende Zahnsubstanz (Abb. 12). Alternativ zur gewählten Materialkombination könnte auch mit einem niedrigviskösen Bulk-Fill-Komposit begonnen werden. Diese Materialien schrumpfen tendenziell stärker als konventionelle Hybridkomposite. 11

Die Polymerisationsschrumpfung des im Patientenbeispiel verwendeten hochviskösen Bulk-Fill-Komposits ist dagegen mit 1,4 Volumenprozent gering. Zudem lässt es sich sehr gut modellieren, was für die gewählte vertikale Schichttechnik unter den Höckern Voraussetzung ist.

Um vor der Schichtung mit dem hochviskösen Material eine optimale Benetzung der Kavitätenoberfläche zu erreichen, wurde ein fließfähiges Nanohybrid-Ormocer verwendet (Admira Fusion Flow, VOCO). Dieses mineralisch basierte Komposit enthält keine organischen Monomere wie BisGMA, TEGDMA oder HEMA, hat damit ein geringes Allergisierungspotenzial, und ist deshalb nicht zuletzt in tiefen Kavitäten eine gute Option.

Fazit

Neben den beiden sehr unterschiedlich großen kariösen Defekten an den Zähnen 16 und 17 wurden beim vorgestellten Patienten noch weitere Zähne restauriert, darunter die beiden Prämolaren im ersten Quadranten und der sekundärkariöse Zahn 47, eigentlicher Anlass des Erstbesuchs. Dies gelang mit der beschriebenen direkten Technik und denselben Materialien – jeweils in angepasster Methodik.

Die im Patientenbeispiel eingesetzten Techniken und die Eigenschaften der verwendeten Komposite sorgen für eine gute Prognose der Füllungen. Letztere wird aber sicher auch davon abhängen, ob der Patient in Zukunft sein Kariesrisiko durch bessere Mundhygiene und günstigere Ernährungsgewohnheiten reduzieren kann.

 

Kontakt

Dr. Walter Denner

Zahnarzt - Dr. Walter Denner studierte Zahnmedizin in Würzburg und arbeitete anschließend als wissenschaftlicher Mitarbeiter der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Universität Würzburg (Direktor: Prof. Dr. Klaiber). Danach war er als angestellter Zahnarzt in Nürnberg tätig (Praxis Dr. Lex). Seit 2011 praktiziert er in der Praxis Dres. Denner & Denner in Fulda. Seit 2013 ist er Mitglied der Neuen Gruppe. Hauptarbeitsgebiete: adhäsive Restaurationstechniken im Front- und Seitenzahnbereich; Endodontologie, Implantologie


Dres. Denner & Denner Zahnärzte im Medicum Flemingstraße 5 36041 Fulda

Email: walter@dr-denner.de

http://www.dr-denner.de

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